脑膜炎-PPT课件

3岁男孩小华，3d来发热，体温39℃，伴呕吐，每日3次。在当地医院诊断为上呼吸道感染，用红霉素治疗，体温仍不退，精神差，食欲差。1d来反复惊厥3次，抽时双眼上翻，面色发青，四肢抽动，持续约3min。查体：T39℃，R48次/min，P147次/min，血压正常。颈有抵抗，凯尔尼格征阳性。外周血象白细胞总数明显增高，N80%，L20%。脑脊液检查白细胞总数明显增加，分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物下降，蛋白增高。医师诊断为化脓性脑膜炎。为什么？思考题1.小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌？2.小儿化脓性脑膜炎的临床表现？3.小儿化脓性脑膜炎的常见并发症？4.本病的诊断要点与鉴别诊断？5.本病的治疗措施和并发症的治疗?神经系统感染教学目标与要求掌握：脑膜炎的临床表现、脑脊液检查鉴别要点及诊疗要点熟悉：并发症了解：病因、病理及发病机制重点与难点重点：脑膜炎的临床表现及治疗难点：脑膜炎的鉴别诊断●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对化脓性脑膜炎的几点基本认识●病因学●临床表现●辅助检查●并发症●诊断与鉴别诊断●治疗致病菌2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起致病菌与患儿年龄有关1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（大肠杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主2)3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起病因特殊人群中致病菌免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。病因发病率高的原因：免疫力低下：以Ig为例新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60%～70%（母供）最低60%屏障功能差：如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。-病因学-病原菌入侵途径●血源性（绝大多数）；●邻近感染扩散；●异常通道直接入侵。-病因学-脑和脊髓的侧面模式图脑－脑膜－颅骨的结构关系●病因学●临床表现●辅助检查●并发症●诊断与鉴别诊断●治疗●年龄越小，发病率越高；1岁以下占1/2～2/3；●≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。-临床表现-1.急性起病上呼吸道感染或胃肠道症状2.神经系统表现颅内压增高惊厥脑膜刺激征意识障碍局灶体征3.全身感染中毒症状化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈抵抗、Kernig’s、Brudzinski征不明显●病因学●临床表现●辅助检查●并发症●诊断与鉴别诊断●治疗1.血常规白细胞数增高，分类中性增高，可见中毒颗粒2.脑脊液脑脊液检查是确诊的主要依据3.血培养和局部病灶分泌物培养4.皮肤瘀点或淤斑涂片是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法5.影像学检查头颅B超、CT及MRI等●病因学●临床表现●辅助检查●并发症●诊断与鉴别诊断●治疗硬膜下积液是最常见的并发症！●正常婴儿硬膜下积液1毫升若一侧积液2毫升或蛋白定量0.4g/L，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。●发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多。●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。-并发症-硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透照试验；（4）B超；（5）诊断性穿刺。-并发症-颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照脑室膜炎：●易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●诊断依据：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；B超/影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等-并发症-●病因学●临床表现●辅助检查●并发症●诊断与鉴别诊断●治疗●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高结脑CSF的改变特征：糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。-鉴别诊断-病脑CSF的改变特征：外观清亮、糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、蛋白轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数万,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性抗体增高，可分离出病毒隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。感染中毒性脑病正常或稍高清正常—或+正常或稍高正常●病因学●临床表现●辅助检查●并发症●诊断与鉴别诊断●治疗1.抗生素治疗治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小常见病原菌选药:首选抗生素:第三代头孢菌素病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素治疗-治疗-疗程：脑膜炎球菌7日；肺炎球菌10～14日；流感杆菌7～10日。其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌●选药：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III）100mg/（kg·d），日分3～4次；万古霉素：50~60mg/（kg·d），日分4次。●疗程：单用或合用，3周。大肠杆菌●选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类；●疗程：3周或更长。病原未明：按常见病原菌选药，疗程2~3周。-治疗-2.皮质激素联合使用地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），连用2～3天治疗3.并发症的治疗硬膜下积液：少量自行吸收量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml3～4周不愈者手术剥离包膜脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水：腹腔、胸腔分流装置脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐治疗4.对症和支持治疗监测生命体征处理高热、惊厥和休克降低颅内压：20%甘露醇每次0.25～1.0g/kg，每4～8小时1次支持疗法治疗结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis）结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一种类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3~6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%概述临床表现一、早期（前驱期）1~2周1.结核中毒症状2.性格改变3.其他头昏、头痛、呕吐等此期脑脊液有改变！！！二、中期（脑膜刺激期）1~2周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征4.颅神经损害VII(面N)，III（动眼N），VI（展N）等5.其他偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现三、晚期（昏迷期）1~3周1.一般情况极差，恶病质2.昏迷、去皮质状态3.频繁抽搐或持续抽搐4.水盐代谢失调顽固性的低钠血症5.其他临床表现结脑自然病程为3~4周婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状2.病情发展快3.病情重4.颅内高压症状不典型5.脑膜刺激征不典型实验室检查1.脑脊液检查压力、外观CSF常规：白细胞数数十~数百(50~500×106/L)，单个核细胞为主CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2.胸部X线检查常规进行胸片检查3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD诊断一、病史结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等二、临床表现起病缓慢结核中毒症状、性格改变颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等昏迷、频繁惊厥等三、脑脊液四、胸部X线摄片多有结核病灶五、脑CT或磁共振（MRI）六、PPD阳性鉴别诊断一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎治疗一、一般治疗二、抗结核治疗1.强化治疗阶段方案INH+RFP+PZA+SM疗程3月3月3月3月2.巩固治疗阶段方案INH+RFP+PZA疗程15~21月6月3月总疗程：INH18~24月(1.5~2年)RFP9月PZA6月SM3月治疗三、肾上腺皮质激素常规使用1.作用2.药物地塞米松或强的松3.疗程8~12周四、颅内高压的治疗1.脱水剂20%甘露醇、甘油果糖2.肾上腺皮质激素3.利尿剂速尿治疗五、脑积水的治疗1.乙酰唑胺2.侧脑室穿刺引流3.分流手术六、鞘内注射适应证:药物方法七、对症处理1.惊厥处理地西泮、苯巴比妥2.退热3.纠正水电解质紊乱低钠血症等治疗预后1.抗结核治疗的早晚2.年龄3.抗结核治疗是否正确4.是否原发耐药菌株感染5.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关治愈标准临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访4~5年。