强直性脊柱炎的诊断和治疗

强直性脊柱炎的诊断和治疗(DiagnosisandTreatmentofankylosingspondylitis)强直性脊柱炎概述定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节肿痛,可伴眼、心血管、肺等关节外表现血清阴性脊柱关节病的典型代表内容为什么要重视诊治？如何诊断？如何治疗？为什么要重视强直性脊柱炎诊治患病率高:我国约0.3%(400万)多影响青壮年部分患者残疾我国误诊误治多以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病内容为什么要重视？如何诊断？如何治疗？如何诊断强直性脊柱炎？--1984年修订的纽约标准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现–炎性下背痛–腰椎活动受限–扩胸度减少骶髂关节炎加3项临床表现中的一项vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8诊断强直性脊柱炎的X线表现双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变正常骶髂关节X线双侧II级应与致密性骨炎鉴别致密性骨炎特点–三角形、新月形或梨形均匀一致的骨质硬化–边缘分界清楚,无骨质破坏–不侵犯相邻关节,关节间隙无改变诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直正常骶髂关节X线单侧III级应与结核鉴别骶髂关节结核特点–间隙增宽或不对称性狭窄–关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化增生–可形成死骨,大多伴脓肿形成,并可形成窦道骶髂关节X线单侧III级应与结核鉴别结核结核结核ASAS诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直正常拍骶髂关节X线片应注意做前最好行肠道准备观察骶髂关节X线片应注意主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂)观察骶髂关节X线片应注意对临床高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B)观察骶髂关节CT片应注意30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、有清晰硬化边的小囊变如何诊断强直性脊柱炎？--1984年修订的纽约标准X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现–炎性下背痛–腰椎活动受限–扩胸度减少确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要与机械性下腰痛最重要的鉴别–晨僵30分钟–下背痛随活动(而非休息)改善–后半夜因背痛而醒–交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%(阳性似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4似然比＝敏感度/(1－特异度),LR越高,则诊断可能性越大炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要IBPasgoldstandard–随着活动而改善(风险比23.1)–夜间痛(风险比20.4)–隐匿发病(风险比12.7)–40岁前发病(风险比9.9)–休息无缓解(风险比7.7)SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,且晨僵半小时,X线易鉴别如何诊断强直性脊柱炎？--1984年修订的纽约标准临床表现–炎性下背痛–腰椎活动受限–扩胸度减少X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项强直性脊柱炎的腰椎活动受限是中晚期表现各方向均活动受限注:•腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后伸不受限(不合并椎管狭窄时)•脊柱退行性变晚期:各方向也均受限脊柱活动度的观测方法--修改的Schober试验双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方5cm标记第3点腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离,超出15cm的数值即为腰活动度正常值:4cm以上如何诊断强直性脊柱炎？--1984年修订的纽约标准临床表现–炎性下背痛–腰椎活动受限–扩胸度减少X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项强直性脊柱炎的扩胸度降低是中晚期表现量化测定方法–患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差–阳性值:2.5cm1984年纽约标准的诊断敏感性差诊断敏感性83%,特异性98%患者平均发病7年左右才能被诊断尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型)如何早期诊断强直性脊柱炎？如何早期诊断强直性脊柱炎HLA-B27–可大大增加诊断可能性–不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2名左右10％左右AS病人B27阴性骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低,提示有较高含水量(炎症)早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎症)早期强直性脊柱炎诊断标准--Mau等标准记分遗传学HLA-B271.5临床炎性腰痛1自发或压迫骶髂关节引起下腰痛,放射至臀部或大腿后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(2.5cm)1外周关节炎或足跟痛1前色素膜炎1颈椎或腰椎各方向活动受限1实验室血沉增快1年龄50岁(男15mm/h,女25mm/h)年龄≥50岁(男20mm/h,女性30mm/h)放射学脊柱:韧带骨赘,椎体变方,方形椎1累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节*积分≥3.5可诊断ZRheumatol,1990,49(2):82-7.早期强直性脊柱炎诊断标准影像学:–X线:根据1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上或–MRI:活动性(急性)骶髂关节炎临床特征1.炎性背痛(根据专家)2.脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎(跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/溃疡性结肠炎3.对NSAIDs反应好4.脊柱关节病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高确诊:影像学+1项临床特征;或3项临床特征敏感性97.1%,特异性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]其他脊柱关节炎的诊断炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎炎性肠病银屑病骶髂关节X片双侧II或单侧III级有无肠病性关节炎*强直性脊柱炎银屑病关节炎*有无有未分化脊柱关节炎无反应性关节炎*发病前肠道或泌尿道感染史均有具体的诊断或分类标准银屑病关节炎的新分类标准--2006CASPAR标准肯定炎性关节病(关节、脊柱或肌腱端)+如下3项以上–银屑病:(1)现在:医生证实银屑病皮疹或头皮疹;(2)过去:患者或医生证实银屑病史;(3)家族史:第1代或第2代亲属银屑病史–指甲改变:现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥离和角化过度等–RF阴性:除乳胶凝集法以外的方法检测,最好ELISA法,参考范围内–指趾炎:(1)目前:整个指趾肿胀;(2)过去:医生记录到指趾炎史–邻近关节新骨形成的放射学:手或足X线平片示关节间隙附近有III级骨化(但不是骨赘形成)TaylorWJ,etal.ArthritisRheum,2006,54:2665-73诊断敏感性和特异性分别为91.4%和98.7%*CASPAR=ClassificationcriteriaforthestudyofPsAstudy1973Moll&wright标准:银屑疹+炎性关节炎(外周关节炎和/或脊柱炎)+RF(-)脊柱关节病的ESSG标准主要条件(其中1项)(1)炎性脊柱痛:过去或现在有炎性脊柱痛。炎性脊柱痛指满足以下5项中的4项:在45岁前发病,隐性发病,有晨僵,活动后症状改善,持续至少3个月(2)滑膜炎:现在或过去有非对称性或以下肢关节受累为主的关节炎次要条(满足8项中的1项)(1)阳性家族史:一级或二级亲属有AS、银屑病、炎性肠病、急性眼炎或反应性关节炎(2)银屑病:现在或过去有银屑病(3)炎性肠病:现在或过去有被X线或内窥镜证实的炎性肠病(克隆病或溃疡性结肠炎)(4)过去或现在有交替性臀部痛(5)肌腱端病:过去或现在有跟腱或跖底筋膜部位的自发性疼痛或触痛(6)关节炎发作前1个月内有急性腹泻(7)关节炎发作前1个月内有尿道炎或宫颈炎(8)X线证实的骶髂关节炎*:双侧2～4级,单侧3～4级1项主要条件+1项次要条件可确诊。敏感度为87%,特异度87%。如增加B27(+)进入标准,则敏感度82.6%,特异度89.2%。如剔除放射线的骶髂关节炎,则敏感度78.4%,特异度为89.6%Dougadosm,etal.ArthritisRheum,1991,34:1218-27内容为什么要重视？如何诊断？如何治疗？强直性脊柱炎的治疗原则加强病人教育–睡硬床垫–禁吸烟–避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折–每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合,等慢作用药起效后,撤除快作用药社会支持强直性脊柱炎的治疗选择过去用药史及经济情况如何判断是活动期(积极治疗)还是晚期非活动期(对症、辅助和外科治疗为主)是中轴受累型还是外周关节受累型了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)的受累强直性脊柱炎病情活动判断--BASDAI评价A过去1周你感受到的疲劳/困倦的总体程度B过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度C过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、背痛和髋痛)的总体程度D过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度？E过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度？F当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出00.5h1.0h1.5h2h无＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;2h＝100晨僵强直性脊柱炎病情活动判断--BASDAI评价BASDAI总评分(平均分)计算法0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]总得分越高,病情越活动4分表示病情活动活动期强直性脊柱炎的常规治疗--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育锻炼理疗康复非甾类抗炎药局部皮质激素治疗柳氮磺吡啶手术止痛药物中轴受累外周受累抗TNF生物制剂ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.双膦酸盐？活动期强直性脊柱炎的常规治疗--非甾类抗炎药长期用NSAID似乎更能阻止结构破坏的进展如不考虑药物毒性因素,则尚无证据表明某种NSAIDs疗效优于另一种NSAIDs因NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异,故当用一种NSAIDs无效时,可试改用其他NSAIDs禁止两种以上NSAID合用ArthritisRheum,2008,59:1058-1073TherClinRiskManag.2007,3(6):1125-33.活动期强直性脊柱炎的常规治疗--柳氮磺吡啶活性成分主要是磺胺吡啶可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关,通过抗肠壁炎症,使肠壁通透性恢复正常,防止抗原通过受侵犯的肠壁进入机体起效较慢,通常4-6周,为增加耐受性,递增法增至常规量2.0g/d,维持1-3年适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端病无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者)活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗生物制剂–国内已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白Infliximab(类克):嵌合性单克隆IgG1抗体–国内未上市:阿达木单抗(Adalimuma