护理文书书写质量考核评分标准

护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥90分）（病区相关文书标准分100分，手术清点记录、血液净化护理记录标准分100分）项目标准分值评分标准备注体温单20分1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏填写正确、完整（1分）2.住院日期填写正确。（1分）3.在相应时间正确录入患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室录入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起(1分)4.体温、脉搏、心率、呼吸符号、数字准确：①体温不升时，在35℃线以下相应时间纵列内显示“不升”二字（1分）②物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温：在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外以红“o”表示(1分)③患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示：与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断（1分）④脉搏、心率：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：脉搏与体温重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”表示脉搏；与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：短绌脉以红图表示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方（1分）⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“○R”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“○R”。⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（1分）⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）⑨发热、病危（病重）患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次体温正常1天后改每天1次。(l)抽查2份体温单体温单⑩手术、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理（1分）5．新入院患者应当及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。每日栏目内可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单（1分）6．按医嘱或专科要求将前一日24小时出入量记录在相应格内，不足24小时按实际时间记录：量／时间（小时数），长期留置尿管记录：量／c+／时间（小时数）如满24小时则不需写时间。空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称、需要增加的观察内容和项目（1分）7．小便失禁以“※”表示，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“c+”表示（1分）8．每天7:00统计前24小时大、小便的次数或量记录于前一天栏目内。若记录大便量时，记录为：次数／量（1分）9．患者无人便，以“0”表示：灌肠后人便以“E”表示，分子记录人便次数，例：0/E表示灌肠后无排便；12/E表示灌肠后大便1次；1徒表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门（1分）1O．新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。如因兵器中或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”（1分）11．新入院患者当天应当测量身高并记录（1分）医嘱单5分1．护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后由执行者填写执行时间并记签名（1分）2．医嘱有药物过敏试验者，应将药敏试验的结果填写在医嘱单上，由操作者及核对者签名（核对者／操作者），单独1人值班时请医师协助判断，单签名即可（2分）3．抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间（1分）4．需打印的电子医嘱单有护士长或代理护士长签名（1分）抽查2份记录护理记录书写总体要求5分1.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的各种护理记录，应由具有合法执业资格的护士审阅并签名。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。进修护士由教务部认定具有本院执业资格后，方能独立书写护理记录（1分）2．用蓝黑墨水书写，使用阿拉伯数字书写日期和时间，记录日期用年一月一日，记录时间采用24小时制，具体到分钟（1分）3．眉栏及尾栏项目填写完整，多个诊断时记录专科第一诊断。诊断改变时与当天在病情栏内有记录，换页后才写上新诊断（1分）4．记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范．使用中文、医学术语及通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（1分）5.书写错误的修改：书写过程中发现错误，应当用双线划在错字上，接着书写病情，修改人在上方前面，并注明修改时间；书写过后检查发现错误，应当用双划线划在错字上，在上方书写修改内容，修改人前面和注明修改归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单3.住院或专科患者评估护理计划单时间；上级护理人员检查发现错误，用红色钢笔修改，并签名和注明修改日期；保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按医嘱或专科要求及时观察病房变化、准确测量各项并纪录。护理记录单30分1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）3．抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施（2分）4．病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录患者当天的病情以及需要向患者及家属所做的健康教育内容（2分）5.记录与医疗同步，如病情变化时间、抢救时间、死亡时间等与实际时间及医疗文书书写一致（2分）6．对病危患者应当根据病情变化即时忙写护理记录，每班至少1。对病重患者，至少每天书写一次护理记录。（2分）7．心电监护、指脉氧检测患者每小时记录1次（2分）8．入量项目内容及书写要求：①使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等（2分）②按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，需要时，写明颜色、性状。每班小结一次，记录在病情观察栏内（2分）9．根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态（1分）10．根据实际在相应栏内填写体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的数值，不需要填写数据单位（1分）11.可根据实际情况在吸氧栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式如鼻导管、面罩等（1分）12.根据患者皮肤的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等（1分）13.根据患者置管情况填写，如深静脉置管、导尿管、引流管等（1分）14.简要记录患者病情以及根据医嘱或患者病惰变化采取的措施及处理效果（2分）15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员抽查2份护理记录重点查看病危、病重患者，无病危、病重者查看入院患者评估单项目标准考核标准备注分值发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）16．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；②对难免压疮应写明备案情况，每班至少有一次皮肤情况描述记录：(1分)；③转科时，如患者当时正值抢救未做皮肤状况交接，出接受科室于抢救过后病情允许时评估后如实记录，并注明入科前未能评估f疗原因（1分）17．各专科病危、病重护理记录根据相应专科的护理特点和专科要求书写入院患者评估单10分1.适用与每一住院患者，未建立评估单此项不得分2.患者住院后8小时内完成评估和记录(1分)3.评估项目内容齐全、记录准确（一般资料不完整扣1分，评估项目内容漏1项扣1分）抽查2份入院评估单住院患者评估护理计划单10分1.适用于每一住院患者，未建立评估单此项不得分2.患者住院后24小时内完成评估和记录，首次评估内容齐全，记录准确，再次评估时，不需评估的项同在相应空格内划“／”符号(1分)3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确（1分）4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）5.跌倒／坠床评分于入院或转入24小时内进行评估：与患者实际情况相符，分值准确，总分≥4分，视为高危性跌倒，每周评估一次并记录，执行相关的防护措施，如病情变化立即进行评估。每次复评应同时对前一时期护理措施的效果进行评价(1分)6．疼痛评估适用于意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有疼痛时随时评估，评估采用数字分级法(NRS)，评估结果与患者情况相符（1分）7.评估了解患者教育需求(1分)8.根据患者情况与陕嘱要求制定病情观察内容（1分）9.基础护理项目满足患者的基本生理需要1分）10.根据患者存在的护理安全问题，制定并落实安全防范措施（1分）11.遵医嘱落实治疗性护理，有管道、伤口等按专科要求实施护理与记录（1分）查看2份评估护理计划单压疮护理记录单10分1.适用于有压疮患者，压疮患者术使用压疮护弹记录单进行评估与记录不得分2.每天评估记录一次(1分)3.标注的编号与压疮部位相符（1分）4.分期判断准确（1分）5.压疮皮肤情况描述符合实际（1分）6.皮肤完整或有伤口的压疮，其范围大小、外观颜色、有无渗出描述正确，与实际相符(1分)7.周围皮肤情况描述与实际相符（1分）8.局部处理符合伤口处理原则（1分）查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表9.敷料外观评估记录正确（1分）10.有可行的防范措施并落实（1分）11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈”(1分)转科病人交接单10分1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分2．转出、转入科室交接清楚并签名及时间查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单手术清点记录100分1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等（漏1项扣5分）2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名3．提前书写记录（扣1分）4．表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格处可以填写其他手术物品．（有修改扣100分）5．无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处(10分)6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点（4分）抽查3分记录单血液净化患者护理记录100分1．详细记录患者入宝时间、方式2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明4．提前书写记录（扣11分）5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价6．危重患者应详细记录特殊用药（如升压、降压药）的用量7．交接班时有记录，每次透析应有查对制度的实施记录8．透析期间根据患者情况协助患者翻身并记录9．出透析室时记录患者出室时间、皮肤情况、血管通路及局部皮肤情况10．住院患者记录送至科室的交接时间11．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求抽查3份记录单，一处不符合要求扣3分。