病例讨论(糖尿病肾病)

病例讨论（糖尿病肾病）2019.04.12病例介绍71岁老年女性主诉：发现血糖升高14年，乏力、纳差、水肿半年现病史患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。诊断：1、2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变2、高血压病3级很高危3、腔隙性脑梗塞4、肾囊肿。5月14日出院时治疗方案：左旋氨氯地平5mgQd瑞格列奈2mgBid尿毒清颗粒5gTid美托洛尔片25mgQd包醛氧淀粉胶囊5粒Tid出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻嗪25mgQd”，症状无明显好转，体重较一年前下降kg。4月9日第二次入院。既往史高血压病史，最高收缩压210mmHg，口服“厄贝沙坦150mgQd”，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。家族史、个人史、婚育史无特殊。入院查体：身高cm，体重kg，BMIkg/㎡，T36.3℃，P72次/分，R18次/分，BP168/94mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒张，心肺腹(-),双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动未查。实验室检查时间血常规尿常规肝功能肾功能血糖糖化血红蛋白血脂糖尿病二项2018.03.302018.05.05Hb101PRO2+，GLU+-ALB40.2BUN13.21CR212.80UA5434.216.7TC5.17TG1.05LDL3.122018.05.13Hb99ALB31.7BUN10.16CR219.0UA5714.632018.PRO2+，GLU+-ALB40.2BUN13.21CR212.80UA5432019.04.09Hb91.7PRO+，GLU-ALB35.8BUN23.69CR358.6UA6172.77.2TC6.83TGLDL4.53胰岛素：C肽：5.35血糖监测表（第一次入院）日期治疗方案空腹血糖早餐后2h中餐后2h晚餐后2h18-05-06诺和龙1mgQd8.410.818-05-07诺和龙1mgBid5.318.314.113.818-05-085.020.29.818.418-05-096.720.213.114.218-05-10诺和龙2mgBid5.325.210.016.118-05-115.4Hi（RI6u静滴）12.817.818-05-126.424.311.719.118-05-136.123.512.715.918-05-146.423.1辅助检查（第一次入院）2018-05-05心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（双肾大小正常）2018-05-07泌尿系CT：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最大15*12mm）肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害2018-05-08FFA：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：1、双侧老年性白内障2、双侧糖尿病性视网膜病变。辅助检查（本次入院）心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞，逆钟向转位。心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬化并多发粥样斑块形成思考：1、诊断：糖尿病肾病or非糖尿病性肾病？肾功能不全的分期？2、治疗：降糖目标与方案降压目标与方案蛋白尿治疗肾功能其他治疗3、宣教指导：饮食？注意事项？糖尿病肾病DN糖尿病肾脏疾病DKD广义的糖尿病肾病变包括：①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬化）微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性）②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死DN：特指糖尿病肾病微血管病变2007年更名为DKD病因、病理长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起肾小球基底膜损害早期：肾小球通透性改变——微量蛋白尿晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管间质损伤——临床蛋白尿、eGFR下降影响因素不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（T1DM＞10年，T2DM＞5年）可变：高血糖A1C＞8.5%高血压吸烟血脂紊乱饮食肥胖诊断1、长病程，＞5年或有糖尿病视网膜病变2、血糖控制情况3、尿蛋白与肾功能下降程度平行a、大量蛋白尿，eGFR＞60b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高明显c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿2个分期I：肾脏结构正常II：运动后微量白蛋白尿III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性，GFR正常或接近正常，血压略高IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降明显，出现尿毒症临床表现eGFR计算公式男=（140-年龄）×体重（kg）×1.23/肌酐（umol/L）女=（140-年龄）×体重（kg）×1.03/肌酐（umol/L）诊断1、2型糖尿病糖尿病肾病5期糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变2、高血压病3级很高危3、慢性肾衰竭CKD4期肾性贫血（轻度）4、低血糖症5、肾囊肿治疗1、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白饮食、限盐2、控制血糖：A1C＜7%用药？3、严格降压：＜130/80mmHg用药？4、纠正血脂紊乱:LDL-C＜1.8用药？降压和降糖哪个更重要？治疗5、降尿蛋白，低蛋白血症6、延缓肾功能衰竭：7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？抗血小板并发症8、透析时机二甲双胍：eGFR＜45ml/min禁用