车险人伤查勘培训(34页)

圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载XX保险XX分公司车险人伤查勘培训圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载前言保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔服务，车险案件里最为复杂也最容易引起理赔纠纷的就是人伤案件，因此，提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平，是提升整体服务品牌的基础工作。在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件，审核医疗费用、调查伤者身份、所从事行业种类等情况直接影响赔付金额。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载培训内容一、人伤查勘目的二、岗位职责三、查勘流程四、工作规范五、工作要求六、人伤查勘报告的填写七、人伤费用审核圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载一、人伤查勘目的向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分的产生。加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载二、岗位职责1、接到客户报案/派工后及时与客户联系，了解伤者一般情况及目前施救情况。2、赴现场/医院查勘，对事故的真实性进行核实，对伤者身份和基本信息进行核实。3、向医院了解伤情、治疗情况和相关治疗费用。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载4、向客户告知双方的权利和义务；向客户、伤者、主管医生说明车险三者人伤的赔付标准。5、预估损失。6、跟踪调查。7、出具查勘报告，并上传理赔系统。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载报案调度轻伤只需门诊治疗或治疗已结束住院治疗三、查勘流程与客户联系赶赴医院查勘了解、核实伤者身份、出险原因、抢救治疗情况向主管医生了解伤情、治疗情况、治疗费用预估损失缮制医疗查勘报告确定保险责任告知赔付标准跟踪调查协助理赔结案圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载四、工作规范1.须紧急处理的案件，必须在派工后立即与客户进行电话联系，“您好！您是XXX先生（小姐）？！我是XX保险的XX，公司委派我来负责处理您刚才向我司报案的案件”；2.语言规范，谈吐文雅，态度谦和，不要轻易承诺；3.严禁使用责问或呵斥的语言；4.通力协助客户处理疑难，体现XX优质的服务；圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载工作规范（续）5.到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信，向医生、伤者说明来意，争取其配合；6.全面了解出事经过及伤者病情，最后调查与被调查方均要签名确保调查问卷真实无误；7.必要时，在征得伤者本人及家属的同意后，对伤者（或受伤部位）进行拍照作为案件的旁证。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载A、查勘率要求：有住院情形的要求调查率达到100％以上重大人伤（亡）事故调查率达到100％以上重大案件界定：①事故估损金额超过3万元的赔案；②事故中有人员死亡的赔案；③事故中人员超过2人重伤的赔案；④事故中人伤估损超过2万元的赔案；⑤核赔人确认有重大疑点的赔案。五、工作要求圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究B、查勘要求三到到医院，到事故处理机关，到伤者单位。三了解了解事故经过，了解伤情，了解治疗经过和费用。三确定确定保险责任，确定伤情范围，初步确定损失金额。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载C、查勘要点：两个主体：一是伤者二是院方伤者：小伤大治，小病大养，提出一些无理的赔偿。院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。三个环节：入院时、住院中、出院时是否达到住院要求，是否需要转院治疗；按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料；解决出院时客户/伤者的咨询——后续治疗（包括复诊、二次手术、误工费等。）圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载D、时效要求1.轻伤已门诊检查治疗结束的案件，要求当天完成人伤调查报告；2.住院治疗，需到医院查勘的案件，当天内完成人伤调查报告；3.重大人员伤亡案件、疑案、问题案，3天内完成人伤调查报告。预估立案圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载六、人伤查勘报告的填写（1）伤者入院时间、住院时间、伤休时间；（2）伤者的诊断情况、目前的治疗情况；今后可能的治疗、医疗费支出；（3）伤者的职业、单位及收入情况；护理人员的数量、职业、单位及收入情况；（4）伤者是否可能致残；特别注意可能评残、安装义肢、诉讼至法院的案件；（5）对有生命危险的伤者和已导致死亡的，或者伤残评级可能达到。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载受伤部位严重程度是否与本次事故有关误工费保险责任护理费圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载转院治疗，病情变化，治疗情况变化通过费用变化看治疗的合理性作为后期的费用审核的依据调查伤情是否属实，是否告知（能否）医保范围用药，预计伤情经治疗后恢复情况日期圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载七、人伤费用审核1、人伤案件中相关费用的核定依据《中华人民共和国道路交通安全法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20号]规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载2、相关费用分类第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载3、医疗费的审核医疗费：指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费具体项目的审核1、挂号费2、门诊观察治疗费3、医药费4、检查费5、治疗费6、医院护理费7、医疗服务设施费用8、救护车费和救护出诊费9、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费10、材料费圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载4、误工费的审核误工费：指伤者因伤害治疗期间甚至恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动、上班工作和承包经营而减少的收入，以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。误工时间乘以相应减少的收入就是误工费。（一）误工时间的确定1、非持续性误工：2、伤者因伤致残而持续性误工3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间：圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载（二）误工费的计算标准1、受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算2、受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算3、受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载5、护理费的审核护理费：是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。（一）护理费的计算标准1、当护理人员有收入的，参照误工费的规定计算2、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。3、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算，圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载（三）护理期限的确定护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。1、受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间护理费用，2、受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。3、受伤致残不能恢复生活自理能力的，圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载6、交通费的审核交通费：受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。审核标准（一）交通费应当以正式票据为凭且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。（二）关于交通费的计算标准在《法释》中没有具体说明，但实践中原则上参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。（三）交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载7、住宿费的审核住宿费：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。住宿费的审核标准（一）住宿费必须以合规的正式发票为凭据。（二）住宿费必须是“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院”而发生的。（三）原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算（四）死者亲属办理丧葬事宜的，人数不超过三人，时间不应超过十五天。（五）对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载8、住院伙食补助费的审核住院伙食补助费：是用于受害人住院医疗期间加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用，审核标准（一）住院伙食补助费仅限于住院的受害人（二）根据《法释》规定，对受害人确有必要到外地治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其陪护人员（1人）的伙食费，（三）伙食补助费的标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地的标准为限。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网收集整理制作，未经授权请勿转载9、营养费的审核营养费：是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的费