异常分娩-妇产科教学课件

二十一章异常分娩概述?异常分娩（abnormallabor）又称难产(dystocia)。影响分娩的主要因素为：产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩的过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常，以及四个因素之间相互不能适应，而使分娩进展受阻碍，称异常分娩第一节产力异常?子宫收缩力——其贯穿于分娩全过程，为主要产力?产力异常：子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。子宫收缩力异常的分类协调性（低张性）原发宫缩乏力继发不协调性宫缩异常急产（无阻力）协调性病理缩复环（有阻力）宫缩过强强直性子宫收缩（全部子宫不协调性肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）一、子宫收缩乏力原因?1.头盆不称或胎位异常：先露下降受阻?2.子宫局部因素：过度膨胀、经产妇、发育不良、畸形等?3.精神因素?4.内分泌失调?5.药物影响：镇静剂临床表现?1.协调性宫缩乏力：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，对胎儿影响小?2.不协调性宫缩乏力：宫缩极性倒置，产妇自觉腹痛重，易出现胎儿窘迫。?3.产程曲线异常：3个延长、3个停滞、1个延缓产程曲线异常?潜伏期延长?活跃期延长?第二产程延长?活跃期停滞?第二产程停滞?胎头下降停滞：活跃晚期胎头在原处停留达1小时以上。?胎头下降延缓：胎头下降＜1.0㎝/h(初产)?滞产：总产程超过24小时。应避免产程图时间胎头下降宫口开大三、对母儿影响?1.对产妇的影响：产程长、休息差、精神与体力消耗、水电紊乱。第二产程长，胎头压迫组织尿瘘和粪瘘。胎膜早破——增加感染机会。产后宫缩乏力——产后出血。?2.对胎儿的影响：产程长增加手术产机会，增加损伤；不协调宫缩胎儿宫内缺氧——胎儿窘迫。胎膜早破——脐带受压或脱垂预防?产前教育—解除思想顾虑?康乐待产室（陪伴分娩）—消除紧张情绪?分娩前营养补充?避免过多镇静剂应用?注意有无头盆不称?必要时导尿和灌肠五、处理1.协调性宫缩乏力：注意找原因，有无头盆不称和胎位异常（1）第一产程处理1）一般处理：营养、灌肠、破膜12小时抗菌素、针刺穴位2）加强宫缩?人工破膜?缩宫素静脉滴注?静推地西泮?前列腺素（2）第二产程处理?无头盆不称，加强宫缩。?看胎头高低，双顶径已通过坐骨棘平面经阴分娩；?胎头未衔接或有胎儿窘迫则剖宫产（3）第三产程处理?预防产后出血?预防感染2.不协调性宫缩乏力处理?原则：调节子宫收缩，恢复其极性。?宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素二、子宫收缩过强（一）协调性宫缩过强急产：总产程不足3小时◎对母儿影响母：软产道裂伤、感染、胎盘滞留或产后出血儿：胎儿窘迫、新生儿窒息，坠地，感染，颅内出血。◎处理：提前住院，减少刺激，产后检查软产道，新生儿预防感染及颅内出血。（二）不协调性宫缩过强?1.强直性子宫收缩：几乎均为外界因素造成如：不当应用缩宫素或胎盘早剥子宫卒中。?表现：持续腹痛，胎位、胎心不清，病理缩复环、血尿?处理：抑制宫缩不协调性宫缩过强2.子宫痉挛性狭窄环：局部子宫肌不协调性收缩，可在宫颈、宫体的任何部分。原因：精神紧张、过度疲劳、缩宫素应用不当、不当操作表现：持续腹痛、烦躁，产程不进展，缩复环处理：找原因；停止刺激应用镇静剂；子宫平滑肌松弛剂如硫酸镁、沙丁胺醇第二节产道异常?产道包括:骨产道及软产道?骨产道异常多见骨产道异常?狭窄骨盆：骨盆经线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展，称为～。狭窄骨盆的分类（1）1.骨盆入口平面狭窄：Ⅰ级（临界）骶耻外径18；入口前后径10；Ⅱ级（相对）16.5～17.5；8.5～9.5；Ⅲ级（绝对）≤16；≤8单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆狭窄骨盆的分类（2）2.中骨盆及出口平面狭窄Ⅰ级坐骨棘间径10；坐骨结节间径7.5Ⅱ级8.5～9.5；6.0～7.0Ⅲ级≤8.5；≤5.5漏斗骨盆横径狭窄骨盆狭窄骨盆的分类（3）3.骨盆三个平面均狭窄均小骨盆4.畸形骨盆骨软化症骨盆、偏斜骨盆狭窄骨盆的临床表现（1）1.骨盆入口平面狭窄的临床表现?胎头衔接受阻?临产后表现可呈胎头不均倾，潜伏期长或梗阻性难产狭窄骨盆的临床表现（2）2.中骨盆平面狭窄的临床表现?胎头能正常衔接?胎头内旋转受阻——胎头位置异常?胎头受阻于中骨盆——胎头变形。狭窄严重——先兆子宫破裂及子宫破裂。狭窄骨盆的临床表现（3）3.骨盆出口平面狭窄的临床表现?第一产程顺利，胎头达盆底受阻，?第二产程停滞，继发宫缩乏力，强行助产可致严重损伤狭窄骨盆的诊断1.病史：佝偻病、脊灰炎、结核、外伤2.全身检查：身高、步态、畸形（脊柱、髋关节）、米氏菱形窝对称否、腹形。3.腹部检查：腹部形态、胎位、估计头盆关系4.骨盆测量：外测量5.内测量狭窄骨盆对母儿的影响?1.对产妇的影响：?入口狭窄—衔接受阻，继发宫缩乏力、产程延长、或停滞。?中骨盆狭窄—内旋转受阻，枕横、后位；尿瘘、粪瘘。胎膜早破、感染、子宫破裂。?2.对胎儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫—死亡；产伤及感染。狭窄骨盆分娩时的处理明确狭窄骨盆的类别和程度，结合胎儿及产程情况综合判断决定分娩方式一般处理：增强信心、休息、营养、观察产程1.骨盆入口狭窄的处理明显头盆不称（绝对性狭窄）：剖宫产轻度头盆不称（相对性狭窄）：可试产狭窄骨盆分娩时的处理2.中骨盆及出口平面狭窄的处理中骨盆狭窄：胎头内旋转受阻——胎头位置异常，活跃期及第二产程异常，根据先露高低分别采取剖宫产或经阴助产。出口狭窄：应充分估计，不应试产。3.骨盆三个平面狭窄：根据情况剖宫产或试产4.畸形骨盆的处理：综合判断软产道异常?外阴异常：坚韧、水肿、瘢痕?阴道异常：横隔、纵隔、狭窄、尖锐湿疣、囊肿、肿瘤?宫颈异常：外口粘合、水肿、坚韧、瘢痕、宫颈癌、肌瘤第三节胎位异常?分娩时：正常胎位占90%，异常胎位占10%?异常胎位包括：胎头位置异常6～7%臀先露3～4%肩先露极少0.25%复合先露持续性枕后位、枕横位?定义：分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，直至分娩后期，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称～?发生率5%原因?骨盆异常?胎头俯屈不良?子宫收缩乏力?头盆不称?其他：前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤等诊断?1.临床表现：宫缩乏力、产程长、排便感、过早屏气用力、阴道口见到胎发但多次宫缩后不见胎头继续下降。?2.腹部检查：胎背、胎心位置?3.肛诊或阴道检查：囟门、颅缝、胎耳?4.B超分娩机制1.枕后位：胎头俯屈较好前囟为支点胎头俯屈不良鼻根为支点困难，多需助产2.枕横位：多需转成枕前位经阴分娩。对母儿影响?对产妇的影响：继发宫缩乏力，产程长，增加手术产、产后出血、感染、生殖道瘘。?对胎儿的影响：胎儿窘迫和新生儿窒息机会，围生儿死亡率高。处理1.第一产程的处理潜伏期：营养、休息、体位、加强宫缩活跃期：人工破膜，注意宫口开大速度2.第二产程根据先露高低剖宫产经阴分娩产钳胎吸3.第三产程检查软产道、防出血及感染。其他胎头位置异常?胎头高直位?前不均倾位?面先露臀先露原因?胎儿在宫内活动范围过大?胎儿在宫内活动范围过小?胎头衔接受阻临床分类3类：单臀先露（腿直～）最多完全臀先露（混合～）较多不完全臀先露一足或双足，一膝或双膝或一足一膝较少诊断1.临床表现孕妇感肋下圆而硬的头，产程延长2.腹部检查：纵产式、头在宫底；胎心位置3.肛诊或阴道检查4.B超分娩机制1.胎臀娩出2.胎肩娩出3.胎头娩出对母儿影响?对产妇的影响：胎膜早破或继发性宫缩乏力——感染、产程延长、产后出血；助产——软产道撕裂。?对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破——脐带脱垂、胎儿窘迫、死亡；早产；后出头——新生儿窒息、臂丛神经损伤、颅内出血。处理（1）1.妊娠期处理：30周后矫正?胸膝卧位?激光照射或艾灸至阴穴?外转胎位术处理（2）2.分娩期处理决定分娩方式择期剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。处理（3）?决定经阴道分娩的处理?第一产程严密观察胎心同时堵?第二产程有3种分娩方式自然分娩臀位助产臀位牵引?第三产程：防产后出血，检查软产道其他?肩先露：对母儿最不利的胎位?复合先露