2019年脑卒中规范化培训课件2：缺血性卒中诊断

缺血性卒中的诊断卒中部位？前循环后循环脑干小脑是否为卒中？模拟/假卒中Midnights原则不典型表现缺血性卒中诊断三部曲定向诊断定位诊断定性诊断缺血性？血栓形成栓塞心源性动脉-动脉定向诊断—“MIDNIGHTS”原则M--metabolism∕malnutrition，代谢∕营养障碍I--inflammation∕immune，炎症∕免疫D--degeneration，变性N--neoplasm，肿瘤I--infection，感染G--gland，腺体，内分泌H--hereditary，遗传T--toxication∕trauma，中毒/外伤S--stroke，卒中WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义急性起病的肯定的局灶神经系统症状或体征伴随的，非特异性症状一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹头晕/眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍意识障碍痫性发作定向诊断—脑卒中/TIA临床表现是假？是真？不典型表现？定向诊断—卒中识别急性起病且出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、言语障碍、眩晕、凝视、视力障碍、意识障碍或抽搐等任意一项或几项----参照中国急性期缺血性脑卒中诊治指南定向诊断—“火眼金睛”瘫痪：周期性瘫痪、脊髓炎、颈椎病、颅内肿瘤、外伤感觉障碍：周围神经疾病、中毒昏迷：低血糖、心源性晕厥、代谢性脑病头晕：脑部其他疾病、耳、内科疾病、精神心理共济失调：遗传性、脊髓联合变性、酒精中毒、耳部疾病复视：眼科疾病、糖尿病神经病变、重症肌无力、颅内动脉瘤是否为脑卒中？出现脑卒中症状不一定是脑卒中FernandesPM,etal.Strokes:mimicsandchameleons.PractNeurol.2013;13(1):21-8黄四娘家花满枝千朵万朵压枝低定向诊断—常见假卒中及鉴别假性卒中鉴别要点癫痫癫痫发作形式、意识障碍和发作后状态病史、CT、脑电图晕厥严重心脏病、低血压等，血压、心脏检查全身感染肺部感染常见，炎症指标检查意识障碍低血糖常见，测血糖；问病史排除酒精、药物等中毒；常规生化检查排除感染、代谢性脑病；颅脑CT/MRI检查明确颅内其它疾病肿瘤神经影像急性谵妄状态酒精、药物或脑炎等眩晕周围前庭疾病，翻滚试验/Dixhallpike/HINTS检查偏头痛家族史及发作先兆功能性疾病病史、胡弗征痴呆发病过程、家族史、影像定向诊断—特殊意识障碍及鉴别木僵发作性睡病去大脑强直闭锁综合征去皮质综合征无动性缄默眩晕的分类假性眩晕真性眩晕非系统性眩晕系统性眩晕眩晕的性质解剖部位周围性眩晕和中枢性眩晕又称为假性眩晕，常由眼部、心血管和内分泌疾病引起仅有一般的晕动感，无自身或外界环境空间位置错觉存在自身或对外界环境空间位置的错觉定向诊断—眩晕鉴别头脉冲H.I甩头试验阳性：单侧前庭周围病变N眼震阳性：凝视性眼震，中枢性病变多见凝视诱发眼震T.S眼偏斜反应阳性：中枢性病变多见，外周呈一过性眼偏斜试验HINTS和Dix-Hallpike检查Dix-Hallpike操作方法：嘱患者坐在平坦的床面上，将头偏向一侧约45°，并嘱患者看向该侧。将患者身体迅速后仰，直至躺平，颈部并过伸至30°，观察患者凝视方向上的眼球震颤。需要注意患者是否有延迟眼震，以及是否存在眩晕感，并重复上述操作观察是否疲劳。另一侧重复同样测试。常用于诊断良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。定向诊断—眩晕鉴别临床特点周围性眩晕中枢性眩晕病变部位前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束小脑、大脑皮质常见疾病迷路炎、中耳炎、梅尼埃病等脑梗死、脑出血、颅内肿瘤眩晕程度和持续时间发作性、病程重、持续时间短病情轻、持续时间长眼球震颤幅度小、多水平或水平加旋转、眼震快相向健侧幅度大、形式多变、眼震方向不一致平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无一定关系前庭功能试验无反应或减弱反应正常听觉损害伴耳鸣、听力减退不明显自主神经功能恶心、呕吐、出汗、面色苍白等少有或不明显脑功能损害无脑神经损害、瘫痪、抽搐等定向诊断—周围性/中枢性眩晕的鉴别病例1孤立性眩晕75岁女性，眩晕伴呕吐10h入院。病态窦房结综合征和美尼尔综合症病史，安装有永久起搏器。检查发现患者有房颤、共济失调步态、眼震（快相向左）和明显的站立不稳。误诊为复发性美尼尔综合症，后MRI发现左侧小脑半球的脑梗死。详细的病史采集体格检查一般检查神经科检查HINTS检查变位检查重点心脏血管听诊、立卧位血压一般情况、颅神经、运动感觉、反射等重点步态平衡、听力、视觉、眼球运动、眼震甩头/头脉冲凝视/眼球震颤眼偏斜检查Dix-Hallpike和翻滚试验定向诊断—卒中不典型表现1概念：通常指以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者通常难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉及运动等）及听力学的证据。孤立性眩晕与卒中相关性1）中国台湾李静枝等研究发现，以孤立性眩晕住院的患者，随访4年，6.1%发生卒中，而对照组概率是1.9%。2）韩国金敏泛等发现，伴有自发性眼震的急性眩晕，4.9%最终确诊为椎基底动脉系统卒中。3）克伦克等研究发现，在头晕的病因中，周围性前庭病变占44%，中枢性前庭病变占11%，精神因素占16%，其他原因占26%，原因不明者占13%。定向诊断—卒中不典型表现1病例2单瘫70岁女性，表现为突发右腿无力1小时，后完全缓解。右腿无力第二天再次出现，遂去医院就诊。既往类风湿关节炎。检查发现右腿轻度无力，最初诊断为脊髓病。后头MRI示左侧大脑前动脉供血区梗死。定向诊断—卒中不典型表现2病例3谵妄79岁男性、散步回家时发现不能识别自己的房屋，尽管他的妻子在窗边挥手。遂被入院治疗，患者表现为言语增多、多次在医院走丢。无其他症状和神经缺损体征。既往有阵发性房颤和高血压。头颅CT显示右侧额叶皮层梗死。定向诊断—卒中不典型表现3病例4马尾综合征75岁女性，表现为午夜出现双下肢无力和麻木。既往有高血压、糖尿病病史。一月前出现过血尿。患者主要表现为午夜出现的后背放射性疼痛，从上至下，放射到小腿。随后双下肢疼痛、麻木和感觉异常，并且不能行走，查体为急性驰缓性瘫、腱反射消失、感觉平面位于T11和尿潴留。MRI检查示T9到圆锥的梗死。定向诊断—卒中不典型表现4对卒中准确快速诊断能够及时治疗并明显改善预后，但是有些卒中并不能直接诊断，需重视假性卒中和卒中的不典型表现的识别。对于急性期起病伴有神经缺损症状的患者，在临床工作中要坚持一个准则，“卒中的少见表现的可能要大于少见病的常见表现”。对于不能鉴别是否为卒中所致的神经功能缺损，如头MRI不可用的时候，若处于时间窗内医生应积极给予rt-PA溶栓治疗，特别是怀疑后循环卒中的。同时应警惕假卒中所带来的出血风险并告知患者及家属。定向诊断—小结定位诊断两系一岭：颈内动脉系：前循环.椎-基底动脉系：后循环分水岭定位诊断—脑动脉供血和分水岭定位诊断—大脑前动脉脑梗死定位诊断—大脑中动脉脑梗死定位诊断—大脑中动脉脑梗死定位诊断—大脑后动脉脑梗死血管区域症状和体征颈内动脉大脑前动脉/大脑中动脉综合征的组合；一过性黑曚；同侧垂直视野受损左侧大脑前动脉右腿麻木无力；经皮质运动性失语；可能有同侧或对侧观念运动失用右侧大脑前动脉左腿麻木无力；运动忽略；可能有同侧或对侧观念运动失用左侧大脑中动脉右侧“三偏”；有面部/手臂麻木无力比腿部明显；失语；左侧凝视右侧大脑中动脉左侧“三偏”；左侧面部/手臂麻木无力比腿部明显；左侧忽略；右侧凝视；感觉异常；实体感觉缺失左侧大脑后动脉完全或部分右侧同向偏盲；动眼神经受累则出现瞳孔扩大及对侧偏瘫（Weber综合征）右侧大脑后动脉完全或部分左侧同向偏盲；动眼神经受累则出现瞳孔扩大及对侧偏瘫（Weber综合征）小脑上动脉同侧肢体和步态共济失调小脑前下动脉眩晕和同侧耳聋；可能有同侧面部无力和共济失调椎动脉/小脑后下动脉同侧肢体和步态共济失调；累及延髓外侧可出现Wallenberg综合征基底动脉定位脑桥：侧视受累、水平复视、不良共轭凝视；无法定位的轻偏瘫、构音障碍；双侧脑桥梗死出现闭锁综合征（眼球运动不受累、构音障碍和四肢瘫）不同血管供血区卒中表现（左侧优势半球为例）SoutherlandAM.ContinuumLifelongLearninginNeurology,2017,23(1):40-61.1.确定脑干水平的损害颅神经+脑干功能障碍—交叉体征后组颅神经—延髓中组颅神经—桥延或脑桥3、4对颅神经—中脑脑干功能障碍■意识障碍：累及脑干网状激活系■呼吸节律改变：→中枢性过度换气—中脑上→长吸气—脑桥上端→共济失调性呼吸—延髓上端■眼球位置和运动异常（见右图）■植物神经损害：中枢性高热-脑桥下部■瞳孔变化2.脑干内外病变的区别脑干内病变时，脑干受损的症状出现早而明显3.确定病变的范围传导束损害：感觉、运动、平衡障碍定位诊断—脑干病变的定位原则定位诊断—延髓常见综合征定位1）延髓上段的背外侧区病变：延髓背外侧综合征2）延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征①舌下神经损害：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩②锥体束损害：对侧肢体中枢性瘫痪③内侧丘系损害：对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失①前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震②疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪③绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调④交感神经下行纤维损害：Horner综合征⑤三叉神经脊束核和脊髓丘脑侧束损害：交叉性感觉障碍定位诊断—脑桥常见综合征定位11)脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）①展神经麻痹：病灶侧眼球不能外展②面神经核损害：周围性面神经麻痹③锥体束损害：对侧中枢性偏瘫④内侧丘系和脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍2)脑桥背外侧部损害：脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestansyndrome）①前庭神经核损害②展神经损害③面神经核损害④脑桥侧视中枢及内侧纵束损害⑤三叉神经脊束损害⑥内侧丘系损害⑦交感神经下行纤维损害⑧小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害定位诊断—脑桥常见综合征定位23)脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征（Fovillesyndrome）病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害）两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害）对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），多见于脑桥旁正中动脉阻塞4)闭锁综合征（locked-insyndrome），又称去传出状态，主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损）只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽及构音吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷定位诊断—中脑常见综合征定位1)大脑脚综合征（Webersyndrome）①动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大②锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪2)红核综合征（Benediktsyndrome）,中脑被盖腹内侧部损害①动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大②黑质损害：对侧肢体震颤、强直③红核损害：舞蹈、手足徐动及共济失调④内侧丘系损害：对侧肢体深感觉和精细触觉障碍类别前循环（颈动脉系统）后循环（椎基底动脉系统）临床识别工具（如FAST）高敏感度（＞90%）中等敏感度（约60%）CT中等敏感度低敏感度MRI极高敏感度（＞95%）高敏感度（＞80%）孤立性偏盲+++象限盲-+瞳孔异常+（可有horner综合征）+++（可能为双侧）复视（动眼神经麻痹）-+++局灶感觉运动症状和体征+++++双侧/交叉性感觉运动障碍-+++（脑干多为交叉瘫）不稳/共济失调+++眩晕±+++构音障碍++++失语++++（丘脑梗死）昏迷+（很少作为超急性期症状