急腹症的CT诊断

急腹症的CT诊断西安一四一医院李耀锋概述急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，若干腹部疾病的统称。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎、溃疡病穿孔、泌尿系结石、妇科急症等。（一）阑尾炎是外科最常见的急腹症，一般根据临床症状及体征大多可得到正确诊断，CT除显示阑尾形态及结石外，还可以显示阑尾周围脓肿、炎症波及范围以及周围结构的粘连情况。阑尾的正常表现正常阑尾位于髂窝处回盲瓣下3cm直径常小于6mm阑尾壁常小于3mm显示程度受腹腔脂肪含量、周围肠管扩展程度影响急性阑尾炎的CT征象阑尾增粗（管腔直径﹥6mm）阑尾粪石阑尾周围脂肪内筋膜增厚，蜂窝织炎、脓肿回盲部积液，壁增厚周围小肠及乙状结肠肠壁增厚肠梗阻腹水鉴别诊断日常工作中，相同临床表现的急腹症，其原因可能不同，下面提供几种表现为右下腹部疼痛的病例。肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎是阑尾炎常见的误诊病。它是右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，儿童比成人常见。只有发现了正常的阑尾才可以考虑该病，因为阑尾炎也常出现肿大淋巴结。重要的征象是：一个正常的阑尾和肿大的肠系膜淋巴结。右侧憩室炎右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长。相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁各层。这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征。右侧卵巢肿瘤蒂扭转右侧卵巢肿瘤并扭转是一个常见的类似于阑尾炎和憩室炎的疾病。CT表现为：右下腹包块，经一条状软组织结构与子宫相连，常可见“漩涡征”。子宫偏向扭转侧。肠脂垂炎肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位于左下腹类似于憩室炎。自限性疾病。CT表现为：结肠旁的特征性“环征”。大网膜梗死大网膜梗死是一种少见的外科急腹症，通常发生在右侧网膜的游离缘。常见于20-30岁营养良好的男性，与肥胖关系密切，可自限。CT表现为：大网膜区域脂肪炎性改变，比肠脂垂炎范围大，没有特征性的“环征”，周围肠管正常。尿路结石尿路结石往往导致腰部疼痛，但偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状。另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿，（二）结肠憩室炎憩室表现为突出于结肠壁外的结构如果疼痛位于左下腹，主要考虑乙状结肠憩室炎结肠憩室炎的CT表现：结肠壁阶段性增厚和周围脂肪的炎性浸润（模糊，条索影，细线影）CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法一个重要的误诊是结肠癌，影像表现类似，特别是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包饶时。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断。（三）胆囊炎、胆系结石胆囊结石阻塞胆囊管时，受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。CT有时难以发现胆结石，超声是评价胆囊炎和胆囊结石的首选检查方法。胆囊炎的影像学表现为：胆囊增大，胆囊壁增厚、水肿、胆囊周围积液，急性胆囊炎并发穿孔和坏疽。注意：胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是否是梗阻引起的胆囊壁水肿。胆总管结石CT不仅能显示包括位于壶腹部水平的胆总管结石，而且能清楚显示扩张的胆总管及肝内胆管，以及并发的胰腺炎。螺旋CT对胆总管结石的诊断敏感性为80％，诊断准确率达100％。（四）胰腺炎CT不但能显示胰腺的形态、大小及实质密度改变，并可发现胰周水肿及胰腺炎向腹膜后间隙各个方向扩散范围。分单纯水肿型和出血坏死型。（五）肠梗阻肠梗阻是肠内容物通过受阻的急性症候群，是临床常见急腹症。临床上不仅需要了解有无梗阻、梗阻的部位及其严重程度，更需要了解梗阻的原因和病变肠管的血供情况。准确认识肠梗阻的影像征象，是我们必须具备的基本功。CT征象——“小肠粪便征”“小肠粪便征”（SBFS）是一个非常有用的征象，他可以明确梗阻部位及原因。SBFS表现为：在扩张的小肠内出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的混杂密度影。注意：小肠粪便征需与小肠粪石鉴别：1、SBFS是在肠梗阻的基础上出现的，粪石则是引起梗阻的原因。2、SBFS通常与肠粘连、肠扭转同时出现，粪石一般单独出现。3、SBFS范围较大，粪石范围较局限。CT征象——漩涡征由肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转而形成。主要见于小肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，扭转长轴与扫描平面垂直时，扭转的肠袢和肠系膜显示一个漩涡状的气象图。CT征象——鸟嘴征肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到漩涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影，类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖，向某点集中。肠套叠部分肠管套入与其相连接肠管称为肠套叠。幼儿多见，成人肠套叠较幼儿少见，多与肠肿瘤和肠息肉有关。肠套叠一般分为三层：外层为肠套叠鞘部和外筒，套入部为内筒和中筒。CT依据套入部长轴与扫描层面的角度分四型。I型最常见，表现为肠腔内圆形或类圆形偏心位肿块影，高、低密度相间，呈层状或靶环状，出现于套入部长轴与扫面层面垂直。Ⅱ型表现为肾形或双叶形高、低密度相间的软组织肿块影，出现于套入部长轴与扫描层面倾斜相交时。Ⅲ型表现为高、低相间的香肠样肿块影，出现在套入部长轴与扫描层面平行时。Ⅳ型表现为羽毛球样肿块影，代表套入部经回盲瓣进入鞘部，出现在扫面层面恰好位于回盲瓣区时。（六）胃肠道穿孔腹腔游离气体的存在是胃肠道穿孔最有力的证据。气腹的常见原因有两个：1、胃溃疡、十二指肠溃疡穿孔。2、结肠憩室炎穿孔阑尾炎穿孔通常不出现远隔部位游离气体。调大窗宽更有利于发现游离气体（七）泌尿系结石大部分为高密度结石，薄层重建诊断明确。重要的间接征象：肾脏增大，肾及输尿管周围条絮影，肾窦脂肪模糊，结石处管壁炎性水肿形成环状（与结石大小有关）。小结急腹症CT检查是一种准确、快捷的方法，它不但可以明确病变的部位、程度、病变周围情况；还可以明确有无血管栓塞及脏器坏死，从而指导临床制定合理有效的治疗方案，从而最大程度地减少并发症，挽救患者的脏器功能，提高患者生活质量。熟悉急腹症的CT征象，有助于病因的确认和指导临床选择治疗方案。