急性心肌梗死心电图诊断

急性心肌梗死心电图诊断成都市第五人民医院曾德芳主要内容A急性心肌梗死心电图诊断B急性心梗相关问题C心电图导联安放心电图导联国际通用导联体系（常规12导联体系）肢体导联：标准导联IIIIII加压单极肢体导联aVRaVLaVF胸导联：V1V2V3V4V5V6心梗需加做导联：右胸导联：V3RV4RV5R后壁导联：V7V8V9急性心肌梗死10分钟内完成18导联心电图检查，并在胸壁相应导联部位标记以定位MedEx移动式网络系统心电图采集操作流程注意：心电图平板和蓝牙每天必须充电！！！无线网络：wlan-wyy，密码Admin@wyy登录用户名：选择医生/护士，不需密码一、提取信息：登录软件后在输入病人申请号提取病人信息，(不能输住院号！)，或者在‘新建病历’按钮进入病人基本信息录入，紧急情况下也可点“快速心电”，做好心电图后再输入病人信息。二、采集心电图数据：必须将蓝牙打开，连接好心电电极；单击病历列表中的被检者，进入波形监视界面,待波形稳定后点击“记录”按钮（图标）进入数据采集界面。采集15-20秒后点击“终止”按钮（图标）终止采集，此时该病人信息状态显示（未报告、未上传）。如需重新采集：记录过程中须观察波形质量，如心电波形频繁出现干扰，点击按钮重新记录。三、上传数据：选中病例后从右向左滑动,出现按发送心电数据（此操作必须在网络可覆盖区域进行），待该病人信息状态栏上显示（已上传），即完成该病人整个检查过程。四、同步报告：上传完成后选中病例从右向左滑动，点击“同步报告”，心电图医生出具报告后在心电平板的“病人信息”里就可查看心电图报告。五、查看报告：心电图医生报告后在HIS的病例系统点击心电图检查——心电图报告——PDF报告电极的安放•肢体导联：红-右手腕，黄-左手腕，绿-左脚踝，黑-右脚踝（左右脚可并在一只脚踝上）胸导联探查电极：V1-胸骨右缘第4肋间;V2-胸骨左缘第4肋间；V3-在V2与V4连线中点；V4-左锁骨中线第5肋间；V5-左腋前线平V4；V6-左腋中线平V4；急性心肌梗死时需加做右胸和后壁：V3R、V4R、V5R置于右胸对应V3、V4、V5；V7-左腋后线平V4；V8-左肩胛线平V4；V9-左脊柱旁线平V4。V7-9安好吸球后尽量平卧心肌梗死心电图分期急性期A超急性期B急性早期或进展期C心梗确定期亚急性期慢性期二、急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期A．超急性期（高尖T波）B．进展期或急性早期（ST段升高）C．确定期心梗（Q波出现）一、心肌梗死心电图分期急性心肌梗死诊断1、心肌损伤生化标志物升高和/或降低,并伴有一下至少一项心肌缺血的证据：①心肌缺血的症状；②新出现的ST-T改变或新出现的LBBB；③新出现的病理性Q波；④影像学有新出现的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。2、心脏性死亡伴有提示心肌缺血的症状和新出现的缺血性心电图改变或新出现的LBBB。3、PCI相关的心肌梗死4、支架血栓相关性心肌梗死5、与CABG相关的心肌梗死急性期心肌梗死特征性心电图表现坏死性Q波损伤型ST抬高缺血性T波倒置急性心梗分型根据ECG有无Q波：Q波性心梗；无Q波性心梗根据ECG有无ST抬高：ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗ST抬高型心肌梗死典型心电图改变：超急性期（超急性损伤期，急性心梗后数分钟至数小时）：相邻2个或2个以上导联ST段抬高；对应导联ST压低≥0.05mV；急性期（梗死后数小时或数日持续至数周）：损伤型ST抬高，异常Q波，缺血性T波倒置；近期（亚急性期，梗死后数周至数月）：异常Q波，T波倒置；陈旧期（愈合期,梗死数月之后）：残留异常Q波；倒置的T波变浅。部分恢复正常。因即时溶栓及冠脉介入治疗，心电图表现可不典型。非ST上抬性心肌梗死：不出现ST抬高，但可出现ST压低，病理性Q波及T波改变急性心肌梗死ST段抬高的诊断适用于无左室肥大和左束支阻滞的患者急性心肌梗死ST段抬高的标准1、两个相邻导联上新出现ST段（J点）抬高：所有导联（除V2～V3导联外）抬高≥0.1mV，V2～V3导联男性抬高≥0.2mV（年龄小于40岁≥0.25mV），女性≥0.15mV；V3R和V4R导联ST段抬≥0.05mV（男性小于30岁≥0.1mV）；V7～V9导联ST段抬高≥0.05mV（男性小于40岁≥0.1mV）2、两个相邻导联新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV,和/或在R波为主（R/S比值1）的两个相邻导联T波倒置≥0.1mV。急性心肌梗死超急性期T波形态A：T波振幅增大、不对称，伴ST段抬高B：T波高耸、不对称，ST段等电位线C：T波高耸对称呈圆柱状，ST段等电位线D：T波高耸对称呈圆柱状，ST段轻微压低E：T波正常或圆钝，振幅轻度增高A：凹面向上形B：弓背形C：平顶形D：上斜形E：墓碑形F：巨R波形急性心肌梗死ST段抬高形态心肌梗死定位定位诊断依据：1、坏死性Q波：定位的可靠依据，但随着急性心梗早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌得以挽救，同时再灌注治疗成功的关键是时间，不宜做为急性心梗早期诊断和定位的依据。2、损伤性ST段抬高：是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据，但需注意ST段抬高不是急性心肌梗死的同义语。（超）急性广泛前壁心肌梗死V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型抬高，II、III、aVF导联ST段下移；缺血性胸痛；心肌酶学典型的升高（和降低）急性广泛前壁心肌梗死V1-V5导联异常Q波，V1-V5异常导联ST段弓背向上型抬高，I、aVL及V1-V6导联T波倒置（超）急性下壁、侧壁与后壁心肌梗死II、III、aVF、V5-V6、I、V7-V9导联ST段抬高；V1-V4、aVR导ST段压低，T波倒置。诊断：窦性心律；急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死急性下壁、右室、后壁心肌梗死II、III、aVF、V3R-5R导联ST段抬高，V8-9异常Q波，I、aVL、V2-6导联ST段压低。诊断：窦性心律；（偶发）室性早搏；交界性逸搏搏动；急性下壁、后壁、右室心肌梗死；二度I型房室阻滞窦性心律；（超）急性广泛前壁壁心肌梗死；完全性右束支阻滞V1-5导联ST段抬高；QRS呈右束支阻滞形女，70岁6+2:aVR、V1导联ST抬高lmm(且aVRV1)，V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显下移，高度提示左主干或前降支开口处有严重病变左主干次全闭塞新出现的左束支阻滞新发的LBBB（＜24小时）陈旧性LBBB（＞24小时）1、先前的心电图（＜24小时）为正常的QRS波群（时限＜110ms）已经被诊断存在且无异常T波。LBBB超过24小时2、既往无LBBB病史，但新发的并于24小时内自行消失的LBBB且窄的QRS波群后没有出现T波异常，也可诊断为新发LBBBShvilkinA.等新出现的左束支阻滞取胸导联中QRS波群最深的S波振幅比上最大T波的振幅（不一定在同一胸导联），若maxS/T2.5可以初步判定为新发LBBB。右图A中maxS/T为19/14=1.35＜2.5；右图B中maxS/T为25/8=3.122.5。因此初步断定图A为新发LBBB，图B是陈旧性LBBB。心肌缺血/梗死合并左束支阻滞23协调的ST段改变：QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高≥0.1mV，以S波为主的导联（V1到V3）ST段压低≥0.1mV出现在V1～V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差不协调的ST段改变：QRS波群以负向波为主的导联，ST段抬高≥0.5mV特异性及敏感性都较差伴症状及动态ST-T改变急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例-1A：QRS波群以正向波为主的导联（V5、V6导联）ST段抬高≥0.1mV；B：QRS波群以S波为主的导—联（V1—V3导联）ST段压低≥0.1mV急性心肌梗死合并左束支阻滞心电图图例-225QRS波群以负向波为主的导联（V2-4导联）ST段抬高≥0.5mV等位性Q波一、定义：等位性Q波是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理型Q波，而形成与病理型Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。小q波：V1～3导联出现q波等位性Q波㈡、心电图表现及诊断标准1、小q波：①左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3qV4或qV4qV5或qV5qV6；②V1、2导联呈qrS或V1～3导联均出现q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滞。2、进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征。3、Q波区：指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录到Q波。等位性Q波4、R波丢失：指因MI使相关导联R波振幅降低，包括：①V1～4导联R波递增不良，即V1～4导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV2RV1或RV3RV2或RV4RV3；②两个连续胸导联R波振幅相差≥50%；③同一导联R波振幅进行性下降；④RIII、aVF振幅≤0.25mV，伴II导联病理性Q波。5、QRS波群起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波群起始40ms内R波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关。①V1～4导联呈rS型，未见r波的递增，即V1～4导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV4RV3，为r波递增不良，又称为等位性Q波，②两个连续胸导联V4、V5R波振幅相差≥50%。R波丢失：dewenter综合征该特征性心电图改变系2008年由deWinter和Wellens首先描述，这种心电图改变主要是前降支近段发生次全或完全闭塞时伴发的持续性ST段压低(≥0.1mV)和T波持续性对称高尖的心电图改变。[心电图特点]：(1)V1-6导联ST段上斜型下移≥0.1mV。(2)胸导联T波高耸、对称。ST段压低和T波改变可持续60～90min，但不演变为ST段抬高型心肌梗死。除此，心电图还能有以下表现：①avR导联J点抬高0.2～2mm；②下壁导联的ST段中度压低；③QRS波时限正常或轻度延长。Wellens综合征Wellens综合征，又称左前降支T波综合征诊断标准：①既往有胸痛病史；②胸痛发作时心电图正常；③心肌标志物正常或轻度升高；④无异常Q波或Ｒ波振幅下降或消失；⑤Ｖ２-Ｖ３导联ST段在等电位线或轻度抬高（抬高幅度＜0.1ｍV），呈凹面性或水平型；⑥在胸痛缓解期间，心电图V2－V5导联T波呈对称性倒置或双向；⑦冠脉造影显示左前降支近端严重狭窄。心电图ST段抬高的鉴别变异性心绞痛急性心包炎、心肌炎早期复极综合征心电图伪差基线漂移CLBBB脑出血高钾、低温淀粉样变性原发性或转移性心脏肿瘤等