中国临床肿瘤学会-(CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版

中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版中国临床肿瘤学会指南工作委员会主要内容指南总则、MDT原则、筛查和遗传学影像学诊断与病理学诊断非转移性结肠癌的治疗原则转移性结肠癌的治疗原则直肠癌的治疗原则主要内容指南总则、MDT原则、筛查和遗传学影像学诊断与病理学诊断非转移性结肠癌的治疗转移性结肠癌的治疗直肠癌的治疗CSCO指南的指导原则特色基于地区发展不平衡的指南•Resourcestratifiedguidelines基于资源可及性的指南•能否应用到基于肿瘤治疗价值的指南•英国NICEmodel•ASCO和ESMO的ValueCSCO指南的指导原则特点I级专家推荐、II级专家推荐、III级专家推荐证据级别证据级别注意事项I级专家推荐1A类证据：基于高水平证据，如严谨的Meta分析或大型随机对照临床研究结果，专家组取得一致共识（支持意见≥80%）2A类证据：基于稍低水平证据，如一般质量的meta分析、小型随机对照研究（II期）、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究，专家组取得一致共识（支持意见≥80%）•可及性好•适应症明确•基本为国家医保所收录•不因商业医疗保险改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性II级专家推荐1B类证据：基于高水平证据，如严谨的Meta分析或大型随机对照临床研究结果，专家组取得基本一致共识，但有小的争议（支持意见60%~80%）2A类证据：基于稍低水平证据，如一般质量的meta分析、小型随机对照研究（II期）、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究，专家组取得一致共识（支持意见≥80%）•可及性差或者效价比低III级专家推荐2B类证据：基于稍低水平证据，如一般质量的meta分析、小型随机对照研究（II期）、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究，专家组取得基本一致共识，但有小的争议（支持意见60%~80%）3类证据：基于低水平证据，如样本数量不大的非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点，专家组未取得共识，而且存在较大争议（支持意见60%）•正在探索的诊治手段，虽然缺乏循证医学证据，但是专家组具有一致共识的结直肠癌的MDT诊治原则——MDT基本概念来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家在固定的时间、固定的地方聚在一起---Whetherphysicallyinoneplace,orbyvideoorteleconferencing针对患有某器官或系统疾病的病人进行讨论形成该病人的诊断、治疗决策并由相应学科MDT成员执行核心：以病人为中心，以专家组为依托结直肠癌的MDT诊治原则结直肠癌的MDT诊治原则•推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性的结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理•MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程•MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量结直肠癌的筛查及遗传学•无症状健康人群的结直肠癌筛查见指南第2.1节•遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则见指南第5节结直肠癌筛查总体结构健康人群结直肠癌筛查一般人群高危人群50-74岁个体无明确高危因素结直肠腺瘤病史家族史阳性者炎性肠病者I级专家推荐III级专家推荐II级专家推荐无症状健康人群的筛查：一般人群•现行全国大肠癌早诊早治项目中以40-74岁为目标人群，但经过8年多的实践，发现40-49岁个体中检出结直肠癌个体很少。从全国肿瘤登记数据看，50岁后大肠癌发病率上升更为明显。•筛查目标人群年龄的上限主要参考美国NCCN和USPSTF大肠癌筛查指南。故建议将目标人群定为50-74岁。（I级专家推荐）一般人群首次筛查后续筛查免疫法大便隐血（FIT）高危因素问卷任一项阳性结肠镜检查FIT每年1次阳性阴性下一年继续FIT(依据中华医学会消化病协会共识高危因素问卷)50-74岁•阳性者进入高危人群管理流程•阴性者进入后续筛查无症状健康人群的筛查：一般人群•多项研究一致证实，免疫法大便隐血检测（FIT）在不降低特异性情况下，筛检的敏感性较化学法大便隐血检测有显著提升。•免疫法大便隐血检测（FIT）：建议进行2次间隔1周的检测。经一项1020人的全人群结肠镜金标准对照筛查试验，与1次检测相比，2次间隔1周的大便隐血检测可将对进展期大肠肿瘤的敏感性提高42%。•检测时建议采用优化采样器（具有粪便采样定量和滤过功能，并能阻止血红蛋白降解）。使用优化采样器可显著(P0.001)提高对进展期大肠肿瘤的特异性。•优化采样结合2次间隔1周的FIT检测可明显提高对进展期大肠肿瘤的筛检敏感性和特异性。（I级专家推荐）无症状健康人群的筛查：一般人群一般人群直接结肠镜检查发现腺瘤未发现腺瘤每隔1-3年复查结肠镜每隔5年复查结肠镜再发腺瘤无复发继续每隔1-3年复查结肠镜复查间隔延至3-5年后续参照高危人群筛查50-74岁（II级专家推荐）无症状健康人群的筛查：一般人群无症状健康人群的筛查：高危人群高危人群每年参加结直肠癌筛查(FIT每年1次)腺瘤患者家族史阳性者炎性肠病者（I级专家推荐）无症状健康人群的筛查：高危人群高危人群进展期腺瘤家族史阳性IBD1-3年复查结肠镜遗传基因筛检专科就诊：根据病变范围、程度和年限与医生商定结肠镜检查间隔参见第五章复发未复发继续1-3年复查结肠镜延长间隔至3-5年直径≥1cm，或伴绒毛状结构，或伴高级别瘤变（II级专家推荐）无症状健康人群的筛查：高危人群高危人群非进展期腺瘤2-3年复查结肠镜复发未复发继续2-3年复查结肠镜延长间隔至3-5年（III级专家推荐）无症状健康人群的筛查：高危人群结直肠癌的筛查及遗传学•无症状健康人群的结直肠癌筛查见指南第2.1节•遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则见指南第5节1/3的大肠癌具有遗传背景LynchHT,etal.2013FamilialCRC:≥1位一级或二级亲属患大肠癌遗传性结直肠癌指南总体框架遗传性结直肠癌主要包括：•Lynch综合症•FAP(家族性腺瘤性息肉病)典型的FAP结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变年龄早，癌变风险几乎为100%AFAP(轻症FAP)息肉数相对较少，癌变年龄相对较大MAP(MUTYH相关息肉病)临床表现与AFAP相似•PJ综合症(黑斑息肉综合症)指南总体框架启动筛检的一般原则确诊后管理策略FAP筛检I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐Lynch筛检I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐PJ筛检I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐遗传性结直肠癌筛检诊断的一般原则启动筛检的一般原则——I级专家推荐所有结直肠癌患者均应询问家族史明确家族史明确全结肠镜下息肉数家族已诊断FAP/Lynch/PJ等息肉≥20枚FAP筛检一般查体口腔黏膜、嘴唇、鼻子、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑者PJ筛检排除FAP、PJ综合征，年龄70岁的患者Lynch筛检相应遗传综合征的筛检全结直肠范围内息肉数≥10枚FAP筛检家族中有确诊FAP患者的个体启动筛检的一般原则——II级和III级专家推荐Lynch筛检所有排除FAP和PJ综合症的结直肠癌患者II级专家推荐III级专家推荐FAP的筛检FAP筛检——I级专家推荐•FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。•FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。•1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。结直肠癌患者息肉(10-20枚)体格检查CHRPE*颅骨骨瘤腹腔肿块三甲/省级专科医院就诊本人定期结肠镜检查(+)强烈建议*CHRPE：眼底视网膜色素上皮细胞肥大关注家族史FAP筛检——II级专家推荐•FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。•FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。•1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。结直肠癌患者息肉(≥20枚)三甲/省级专科医院就诊FAP基因筛检直系亲属结肠镜检查(+)强烈建议关注家族史体格检查CHRPE*颅骨骨瘤腹腔肿块*CHRPE：眼底视网膜色素上皮细胞肥大结直肠癌患者息肉(≥10枚)FAP基因筛检本人定期结肠镜检查(+)强烈建议关注家族史FAP筛检——III级专家推荐体格检查CHRPE*颅骨骨瘤腹腔肿块*CHRPE：眼底视网膜色素上皮细胞肥大•FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。•FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。•1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。FAP遗传基因筛检•APC基因•MUTYH基因Lynch综合症•2010年前，HNPCC=Lynch(遗传性非息肉病性结直肠癌)，诊断都是基于临床家系表型；2010年后，停止使用HNPCC，统一使用Lynch综合征•Lynch综合征：有临床家族史表型，有MMR基因种系突变•家族性结直肠癌X：符合临床家系标准，但未检测到MMR基因种系突变Amsterdam标准及其不足1：结肠癌46岁，存活；2：直肠癌40岁，死亡3：胃癌+结肠癌40岁，存活；4：胃癌50岁，死亡1：结肠癌66岁，存活2：直肠癌40岁，存活1.家系中至少3例经病理确诊的HNPCC相关恶性肿瘤（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠恶性肿瘤、肾盂或输尿管恶性肿瘤）患者，其中的1例必须是另外2例的直系亲属2.至少累及连续的2代人3.至少1例50岁4.排除FAPVasenHF,etal.Gastroenterology1999;116:1453-1456.中国标准的提出和验证YuanY,etal.DisColonRectum1998;41(4):434-440YuanY,etal.ChineseMedJ2004;117(5):748-752.1.家系中至少2例经病理确诊的结直肠癌患者，其中的2例必须是父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系且2.至少1例多发性结直肠肿瘤，或至少1例50岁，或家系成员中发生肠外恶性肿瘤中国标准的确立家系中至少2例组织病理学明确诊断的大肠癌患者，其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系，并且符合以下一条：（1）至少一例为多发性大肠癌患者（包括腺瘤）；（2）至少一例大肠癌发病早于50岁；（3）家系中至少一人患HNPCC相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌）中国人HNPCC家系标准（2003）成立中国遗传性大肠癌协作组Lynch综合征的筛检Lynch综合症筛检——I级专家推荐结直肠癌患者患者家族史疑似Lynch已诊断Lynch综合症的家系中的直系亲属家系中至少有2例组织病理学明确诊断的结直肠癌患者,其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系。并且符合下列之一者：①至少１例为多发性结直肠癌患者（包括腺瘤）；②至少１例结直肠癌发病年龄50岁；③家系中至少１例患Lynch综合征相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、卵巢癌和肝胆系统癌）。基因筛检不符合符合观察中国人HNPCC家系标准（2003）直系亲属结肠镜检查女性直系亲属加做妇科检查Lynch综合症筛检——II级和III级专家推荐年龄70岁结直肠癌患者基因筛检所有结直肠癌患者基因筛检II级专家推荐III级专家推荐Lynch综合征基因筛检方案Lynch综合症基因检测注意事项•判断肿瘤微卫星状态，可采用