单片复方制剂(SPC)-高效达标的新策略分析

单片复方制剂（SPC）高效达标的新策略内容•美国血压控制率的最新数据及启示•FDC在高血压治疗中优势•ARB/HCTZ单片复方制剂的适应人群中美最新心血管病报告对比解读与思索•2.3亿心血管疾病患者•每天心血管病死亡约8400人•死亡人数约占全因死亡的41%•心力衰竭420万人•卒中至少700万人•2006年的PCI112580例•肥胖者(BMI≥28kg/m2)约6000万•糖尿病患病率9.7%•8360万成人心血管疾病患者•每天心血管病死亡约2300人•死亡人数约占全因死亡的1/3左右•心力衰竭510万人•卒中680万人•2004年的PCI59.2例/万人•成人肥胖（BMI≥30kg/m2）率高达32.9%•糖尿病占成人的7.7%。另有610万美国人未诊断中国（2012.8)美国（2013.1)目前我国心血管疾病患病率及死亡率均处于持续上升阶段，美国下降趋势《中国心血管病报告2011》Circulation.2013;127:e6-e245（心脏疾病和卒中年统计数据）Cardiovasculardiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979–2008).WritingGroupMembersetal.Circulation2012;125:e2-e220AHA《心脏疾病和卒中年统计数据》2013版报告：美国心血管死亡近10年下降32.7%Circulation.2013;127:e6-e245心血管死亡卒中导致的死亡1968年，冠心病死亡率高达336.5/10万！在1999-2009年间，美国心血管、死亡卒中导致的死亡大幅降低从持续升高到大幅降低，美国是如何做到的？美国政府从1968年开始开展“三大战役”：控制胆固醇、降压和戒烟“三大战役”，硕果累累！因素降低对死亡率下降的贡献率胆固醇水平↓0.34mmol/L24％收缩压↓5.1mmHg20％吸烟量↓11.7％12％控制胆固醇、降压和戒烟各自对死亡率下降的贡献率NEnglJMed2007;356:2388-98.2011年，美国又开展“百万心脏”计划•美国在2011年9月，启动了针对全民的“百万心脏”计划计耗资2亿美元，希望能在今后5年内预防100万起心脏病和卒中新增病例心血管疾病预防ABCS策略：A.合理应用司匹林B.血压达标C.血脂管理S.戒烟WritingGroupMembersetal.Circulation2012;125:e2-e220美国高血压的知晓率、治疗率和控制率(2005–2008)回顾美国近半个世纪的经验……1968年的“三大战役”2011年的“百万心脏”ABCS血压管理降压治疗的主要获益源自降低血压本身•新近临床研究再次证实：降压是减少心脑血管事件的关键•血压水平与各类卒中的发生率密切相关•高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生2008Europeansocietyofhypertensionannual.Berlin.美国血压控制率的最新数据——NHANES2001-2010调查结果公布Circulation.2012;126:2105-2114.美国国家健康与营养调查NHANES2001-2010调查研究9320例年龄大于18岁的高血压患者调查结果：近10年来，美国血压控制率大幅提升Circulation.2012;126:2105-2114.血压控制率比较（2001-2002vs2009-2010）60%oftreatedhypertensivepeoplehadbloodpressurecontrolled.Theantihypertensivemedicationuseincreasedfrom63.5%in2001-02to77.3%in2009-1015所占比例(%)2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远中国血压控制管理任重而道远1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南美国血压控制率的增长归功于降压药使用率的增加降压药的使用率显著增高Circulation.2012;126:2105-2114.P0.01NHANES2001-2010调查研究患者联合用药率显著增高Circulation.2012;126:2105-2114.P0.01NHANES2001-2010调查研究联合用药提高了血压控制率，SPC血压控制率更高于多药联合方案Circulation.2012;126:2105-2114.与单药相比，SPC的血压控制率显著增加与单药相比血压控制率增加（%）*与单药相比P0.01美国经验带给我们什么？•美国冠心病死亡率降低，控制血压功不可没•美国近年降压药使用率增长迅速•美国重视FDC的使用JNC-8的主要变化•JNC-8已经完成初稿,今年晚些时候公布、普遍征求意见•血压测定与高血压诊断•特殊类型高血压患者降压目标值•起始药物治疗优选方案（按照有/无合并症分层）•强调高血压治疗的质量和性价比•重新审视利尿剂在降压治疗中的地位•突出推荐以RAS抑制剂替代利尿剂成为高血压基础治疗内容每增加一种药，血压降幅增加10/5mmHg30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg单药只能降低10/5mmHg联合治疗：每增加一种药，血压降幅增加10/5mmHgMRLaw,NJWald,JKMorris,REJordan,BMJ.com2003;326:1427.每增加一种药，血压降幅增加10/5mmHgFDC显著提高患者的依从性Hypertension55(2)2010:399-407Single-pillcombinationbetterthanfreecombinationinthefirstyear24EganBM,etal.Hypertension.2012;59:1124-1131.68%59%59%Single-pillcombinationFreecombinationMonotherapyDaystocontrolControlrate180Clinicalsites–106621patientsNHANES2001-2010调查结果SPC血压控制率优于处方联合Circulation.2012;126:2105-2114.FDC与自由联合相比，不良反应更低Hypertension55(2)2010:399-407使用FDC，患者花费更少AmJCardiovascDrugs2008;8(1):45-50.P0.0001P0.0001P0.0001NSP0.0001健康费用（美元）FDC在高血压治疗中优势明显患者的观点简单的治疗更少的药片未来更少发生医学事件，降低CVD发病率处方医生的观点增强治疗依从性，使更多患者达到目标血压保险支付者的观点可能节省医疗支出，更高效的医疗保健BloodPressure.2008;17(Suppl1):5–14.2009年：欧洲高血压指南最新再评价再次强调FDC降压治疗中的重要地位JournalofHypertension2009,27:2121–2158.WHICH联合治疗，选择哪种SPC?不同联合用药方案临床地位有所不同不同联合用药方案的降压效果、靶器官保护作用和耐受性可能存在明显差异，因此临床地位有所不同不推荐的联合方案附加降压效果较小不良反应风险明显增加一线联合降压方案理想的降压效果靶器官保护作用不良反应减少二线联合降压方案降压幅度靶器官保护作用耐受性方面存在某些不足A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502010年美国高血压学会(ASH)高血压联合治疗推荐:ARB+利尿剂广泛适用于高血压人群LessEffectiveAcceptablePreferredACEI+利尿剂ARB+CCBACEI+CCBβ阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50RAASBlockadeCanBeConsideredaFoundationofAntihypertensiveTherapyWithWeir.AmJHypertens1998;11:163S–9SDzau.JHypertens2005;23(Suppl.1):S9–S17Sicaetal.JClinHypertens2002;4:52–7•RASblockadeistheonlydrugclassthathashumantrialswithbenefitacrosstheagespectrum.•ConsiderinitialcombinationtherapywithadrugthatcontainsRASblockade,diureticsasaaddontherapy.2012年底，我国发布新版专家共识推荐ARB/HCTZ中华高血压杂志2012年10月第20卷第10期2012版《血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识》指出：•临床面临的患者以及血压控制的情况相对复杂，因此需要一个在指南引导下的SPC应用流程，以满足降压治疗的实际需要。内容ARB以及噻嗪类利尿剂针对高血压发病的不同机制噻嗪类药物主要作用于肾远曲小管的上游部分，在该处通过抑制电中性的氯化钠共输送体，来干扰钠的重吸收，增加氯化物（而非碳酸氢盐）的排泄MichaelE.Ernst,MarvinMoser,NEnglJMed2009;361:2153-64.MarcoZaffanello,MassimoFranchini,VassiliosFanos,Pharmacotherapy.2008;28(1):125-130.血管紧张素转换酶肾素ARB血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体血管收缩钠潴留纤维化;血管过度增生;氧自由基增加AT2受体血管扩张抑制增殖ARB选择性阻断血管紧张素1型受体（AT1受体）的激活，引起血管舒张、醛固酮合成及分泌减少，血压下降平均动脉压总外周阻力COThiazide外周容量DaysWeeksMonths噻嗪类利尿剂长期降压效应来自于降低总外周阻力复代文——经典的单片复方制剂SouthMedJ.2007;100(4):386-92.ARB+DU协同机制——疗效更强，不良反应更低ARB/利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB2009日本高血压学会指南2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂1,《中国高血压防治指南》（2010修订版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.4,OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滞剂