老人用药护理

第七章老年人安全用药与护理基础护理学教研室郭爱梅教授老化药物吸收药物分布药物代谢药物排泄影响老年人药物吸收特点胃粘膜萎缩→胃酸分泌减少→药物溶解度降低→胃肠道血流量减少→胃排空时间延缓→肠蠕动减慢→药物在胃肠道停留时间延长→药物吸收时间延长、吸收增加.注意服药的间隔时间!药物分布特点老年人由于体液减少,脂肪多,所以水溶性药物(乙醇、吗啡）在老年组织中分布会减少.血药浓度会增高.老年人脂肪组织增加，脂溶性药物（安定、硝西泮、利多卡因）在老年组织中分布增多,且作用持久，半衰期延长。老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的药物的游离型成分增加，分布容积加大，药效增强，易引起不良反应。如抗凝药华法林与血浆白蛋白结合减少，游离药物浓度增高而抗凝作用增强，毒性增大。故而老年人用药应严格注意剂量！药物代谢特点药物进入人体后在肝脏经氧化、还原、水解等一系列代谢过程后最终被排出体外。老年人肝脏微粒体酶系统的活性下降，肝血流量减少，使血药浓度易于升高，血浆半衰期延长，首过效应降低。临床上用药后不良反应增多或更易出现毒性反应。老年人肝脏代谢速度只有年轻人的65%现已证实：利多卡因普萘洛尔保泰松异戊巴比妥血药浓度增高半衰期延长药物排泄的特点大多数药物是从肾排出。老年人随增龄肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌和排泄功能均降低。故老年人体内药物消除缓慢，血浆半衰期延长。有什么危害？老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）药名半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准这种所谓“常用剂量”是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中毒用于抗血小板，虽已是结论性的意见，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多临床研究都主要是从男性患者中总结出来的，它是否同样适用于女性，效果及剂量完全相同，尚值得进一步观察；同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率小，大多数早已上市、广泛用于临床的老药，人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。其后也逐渐发现，这些经验并不完全适用于老年人阿斯匹林故老年人用药：剂量应减少！给药间隔时间应适当延长！安全系数窄的药物：如地高辛、氨基糖甙类抗生素等尤需注意！最好监测血药浓度！老年人药效学特点1对大多数药物→敏感性增高、作用增强对少数药物→敏感性降低、药物耐受性下降、不良反应发生率增加、用药依从性降低老化对药物效应的影响药物类别药物老化影响止痛药吗啡↑精神活性药地西泮↑↑心血管药非洛地平依那普利↑↑支气管扩张剂沙丁胺醇↑利尿药呋噻咪↓1.多药合用-耐受性明显下降老年人单一用药或少数药物合用的耐受性较多药合用为好，如利尿药、镇静药、安定药各一种并分别服用，耐受性较好，能各自发挥预期疗效。但若同时合用，则病人不能耐受，易出现体位性低血压。老年药效学改变特点2-对药物耐受性降低尤其是女性2.对易引起缺氧的药物-耐受性差因为老年人呼吸系统、循环系统功能降低，应尽量避免使用这类药物。如哌替啶对呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺源性心脏病等的病人，慎用于老年病人。3.对排泄慢或易引起电解质失调的-药物耐受性下降老年人由于肾调节功能和酸碱代偿能力较差，输液时应随时注意调整，使用剂量宜小，间隔时间宜长，还应注意检查药物的肌酐清除率。4.对肝脏有损害的-药物耐受性下降老年人肝功能下降，对利血平及异烟肼等损害肝脏的药物耐受力下降。5．对胰岛素和葡萄糖耐受力降低由于老年人大脑耐受低血糖的能力较差，易发生低血糖昏迷。因此，要教会老年糖尿病病人和家属识别低血糖的症状，随身携带糖果、饼干和糖尿病卡，便于发生意外时的救治。老年人常见药物不良反应药物不良反应:是指在正常用量情况下，由于药物或药物相互作用而发生意外、与防治目的无关的不利或有害反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质等。1.精神症状老年人中枢神经系统对某些药物的敏感性增高，可引起精神错乱、抑郁和痴呆等。如吩噻嗪类、洋地黄、降压药和消炎痛等可引起老年抑郁症；中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱；老年痴呆患者使用中枢抗胆碱药、左旋多巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。老年人常见药物不良反应又称直立性低血压，老年人血管运动中枢的调节功能没有年轻人灵敏，压力感受器发生功能障碍，即使没有药物的影响，也会因为体位的突然改变而产生头晕。使用降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，尤其易发生体位性低血压。2.体位性低血压老年人由于内耳毛细胞数目减少，听力有所下降，易受药物的影响，而产生前庭症状和听力下降。年老体弱者应用氨基糖苷类抗生素和多粘菌素可致第八对脑神经损害。3.耳毒性三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用，老年人使用这类药物可引起尿潴留，而伴有前列腺增生及膀胱颈纤维病变的老人尤易发生。所以在使用三环抗抑郁药时，开始应以小剂量分次服用，然后逐渐加量。患有前列腺增生的老年人，使用速尿、利尿酸等强效利尿剂也可引起尿潴留，在使用时应加以注意。4.尿潴留60岁以上老年人的肾脏排泄毒物的功能比25岁时下降20%，70～80岁时下降40%～50%。肝脏血流60岁以上老年人比年轻时下降40%，解毒功能也相应降低。因此，老年人用药容易中毒。5.药物中毒老年人服用危险性增高的药物止痛药：吲哚美辛、保泰松、哌替啶、喷他佐辛镇静催眠药：苯二氮卓类、巴比妥类、苯海拉明、甲丙氨酯抗抑郁药：阿米替林、多虑平、丙米嗪心血管药物：地高辛、双嘧达莫、丙吡胺、甲基多巴、利血平胃肠解痉药：颠茄生物碱、莨菪碱抗组胺药：溴苯那敏、氯苯那敏、曲吡那敏、苯海拉明、噻庚啶、溴马嗪、异丙嗪降血糖药：氯磺丙脲老年人的用药原则受益原则5种药物原则小剂量原则择时原则暂停用药原则蹇在金教授受益原则明确的适应证用药的受益/风险比值＞1如：无危险因素的非瓣膜性心房纤颤的成年人，若用抗凝治疗并发出血危险每年约1.3%，而未采用抗凝治疗每年发生脑卒中仅0.6%，那这类病人就不需抗凝治疗。5种药物原则了解药物的局限性抓住主要矛盾,选主要药物选用具备兼顾治疗作用的药物重视非药物治疗减少和控制服用补药小剂量原则老年人用药量在中国药典规定为成人量的3/4。一般开始用成人量的1/4～1/3，然后逐渐调整。有学者提出：50岁开始，每增加1岁，剂量比成年人减少1%，60～80岁应为成人量的3/4，80岁以上为成人量的2/3。只有把用药量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用药剂量。择时原则选择最佳时间服药！降压药非杓性高血压晚上服长效降压药杓性高血压早晨服长效降压药抗心绞痛药变异型心绞痛睡前服长效钙拮抗剂劳力型心绞痛早晨服长效硝酸盐、β-受体阻滞剂及钙拮抗剂降糖药优降糖在饭前半小时服二甲双胍在饭后服拜糖平与食物同服老年人安全用药的护理一、全面评估老年人用药情况1.用药史2.各系统老化程度3.服药能力和作息时间4.心理-社会状况二、密切观察和预防药物不良反应1.密切观察药物副作用2.注意观察药物矛盾反应（硝苯地平）3.用药从小剂量开始（1/4→1/3→1/2→2/3→3/4）4.选用便于老人服用的药物剂型5.规定适当的服药时间和服药间隔6.其他预防药物不良反应的措施吞咽困难的老年人不宜选用片剂、胶囊，宜选用液体剂型，如冲剂、口服液等。必要时可选注射给药。胃肠功能不稳定的老年人不宜服用缓释剂。三、提高老年人服药依从性1.加强药物护理①对住院的老年人②对出院带药的老年人③对空巢、独居的老年人④对于精神异常或不配合治疗的老年人⑤对吞咽障碍与神志不清的老年人⑥对于外用药物服药到口社区护士定期清点社区护理干预督促+电话追踪鼻饲或糊状服用红色标签2.开展健康教育3.建立合作性护患关系4.行为的治疗措施5.帮助老年人保管药品，定期整理药柜，保留常用药和正在服用的药物，弃除过期变质的药品。①行为监测②刺激与控制③强化行为四、加强药疗的健康指导1.加强老年人用药的解释工作2.鼓励老年人首选非药物性措施3.指导老年人不随意购买及服用药物4.加强家属的安全用药知识教育