葡萄膜炎(定稿)---葡萄膜炎教程教案

1葡萄膜炎复旦大学附属五官科医院黎蕾2三个时代•对症和经验主义的治疗18世纪～20世纪50年代末•非特异性抗炎治疗发现和使用皮质激素•特异性抗微生物和抗炎治疗实验室检查和免疫学进展3定义•狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症•广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症4分类一、根据临床和病理特点•肉芽肿性羊脂状KP（巨噬细胞为主）Koeppe/Busacca结节玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）视网膜血管“蜡烛斑”脉络膜肉芽肿•非肉芽肿性6分类三、根据解剖位置虹膜炎前葡萄膜炎前睫状体炎虹膜睫状体炎后睫状体炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎玻璃体炎基底部视网膜脉络膜炎后葡萄膜炎局灶性/多灶性/弥散性脉络膜炎脉络膜视网膜炎视网膜脉络膜炎神经葡萄膜炎7国际葡萄膜炎研究组推荐的病情及有关判定标准•起病：突发隐匿•病程：短（急性）：3月长（慢性）：3月•活动性：有活动性轻重无活动性•类型：初发复发•视力损害：严重：视力丧失50%，ERG波幅降低50%轻：视力丧失50%，ERG波幅降低50%•对皮质激素的反应：有反应耐受（对相当于100mg的强的松）激素依赖：是（需要多少）否8眼组织中致葡萄膜炎活性的抗原•视网膜S抗原(1)分子量约50000D。(2)主要存在于感光细胞和松果体内。(3)人、牛、小鼠、大鼠的氨基酸序列有非常大的相似性。(4)有较强的抗原性和致葡萄膜炎活性。与弗氏完全佐剂一起免疫敏感动物可诱导出前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和视网膜血管炎。•光感受器间维生素A类结合蛋白(IRBP)(1)一种分子量为140000D左右的糖蛋白，存在于光感受器间基质中。(2)在维生素A类物质的转运过程中起着重要作用。(3)人和猴子IRBP氨基酸序列基本一致。(4)IRBP有很强的致葡萄膜炎活性，已发现至少9个肽链片段可诱发出葡萄膜炎，在敏感动物可诱发出显著的葡萄膜炎模型。9眼组织中致葡萄膜炎活性的抗原•视紫红质和视蛋白(1)视紫红质分子量约40000D。(2)视紫红质和视蛋白均可诱导出EAU，但致葡萄膜炎活性较弱。•视网膜色素上皮抗原(1)可诱导出前葡萄膜炎的动物模型。(2)其所诱导的葡萄膜炎具有复发性。•脉络膜黑色素相关抗原在Lewis大鼠可诱导出EAU模型。•晶状体抗原(1)有α、ß、γ蛋白等多种。(2)免疫动物可诱导葡萄膜炎，但需刺破晶状体囊膜。(3)可引起肉芽肿性或非肉芽肿性葡萄膜炎。10治疗11免疫抑制剂在葡萄膜炎治疗中的应用•糖皮质激素一般为首选药物。•对糖皮质激素无反应或不宜使用者应选用其他免疫抑制剂。•Behcet病、复发性VKH、交感性眼炎宜选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂治疗。12常用糖皮质激素药物的比较13给药方法局部•点眼用于急性前葡萄膜炎，混悬液比水溶液好。用时需摇匀，点眼频度视炎症严重程度而定。•结膜下注射与点眼相比，效果相同，副作用大，少用。•球旁注射用于后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、点眼效果不佳者。•球后注射与球旁注射相比，效果相同，危险性增加，少用。14给药方法全身•适应证1.伴有CME的双侧严重前葡萄膜炎2.双侧严重中间葡萄膜炎，严重的后葡萄膜炎，严重的全葡萄膜炎3.不能耐受球旁注射4.高眼压不能点眼5.合并有全身疾病的葡萄膜炎15给药方法全身用法:1.口服：强的松剂量：1～1.5mg/(kg.d)×1～2周减量：每周一次，每次10mg,至30mg/d，每周一次或两周一次,每次5mg维持：15～20mg/d,3月2.静滴:国外基本不用16免疫抑制剂药物分类途径及剂量环磷酰胺烷化剂Poiv1～2mg/(kg·d）苯丁酸氮芥烷化剂Poiv0.1mg/(kg·d）甲氨蝶呤抗代谢药Poivim10～25mg/每1～4周一次，36～48小时内用完硫唑嘌呤抗代谢药Poiv1～2.5mg/(kg·d）环孢霉素A免疫亲和素配体Poiv5～7mg/(kg·d）FK506免疫亲和素配体Poiv0.05～0.15mg/(kg·d）溴隐亭麦角生物碱Poiv2.5mg，3～4次/d秋水仙碱抗炎症药Poiv0.5～0.6，2～3次/d布雷霉素抗生素Poiv100～300mg/d17前葡萄膜炎•概念虹膜炎：KP、前房炎症细胞、前房闪辉前部睫状体炎：前玻璃体内炎症细胞虹膜睫状体炎：虹膜炎＋前玻璃体内炎症细胞急性：3月慢性：3月急性复发性：长时间内反复急性发作，但每次发作3月18眼部表现急性炎症(1)症状:眼红、眼痛、视物模糊。(2)体征:混合或睫状充血、尘状或羊脂状KP、前房闪辉+～++、前房炎症细胞+++～++++、虹膜后粘连。19眼部表现慢性炎症(1)症状:视物模糊或视力下降。(2)体征:睫状充血O～+、尘状、羊脂状或星形KP前房闪辉+～++、前房炎症细胞+～+++。(3)并发症:虹膜后粘连、虹膜前粘连、并发性白内障继发性青光眼、带状角膜变性。20治疗1.糖皮质激素滴眼剂点眼：药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。2.非甾体消炎药滴眼剂点眼：常用药物有普拉洛芬、双氯芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。3.睫状肌麻痹剂：急性严重的炎症，选用l％～2%阿托品眼膏点眼，2～3天后改为2%后马托品眼膏点眼，炎症轻微时，可选用托吡卡胺点眼。21中间葡萄膜炎概念睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病流行病学任何年龄，大多40岁男女比例相同双眼80%22中间葡萄膜炎病因和发病机制感染学说：低毒力少见细菌过敏学说：对感染因子或异体物质过敏III、IV型变态反应自身免疫学说：1.视网膜S抗原、玻璃体成份可诱发2.与自身免疫性疾病相伴3.玻璃体浸润细胞成份：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞4.自身抗体：抗Müller细胞抗体血管学说23临床表现症状：发病隐匿体征：1.玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方，偶尔360°2.玻璃体：雪球状混浊3.眼前段：轻度～中度严重：儿童急性虹膜睫状体炎4.视网膜：⑴血管炎、血管周围炎周边后极血管周围炎血管炎，静脉动脉，⑵水肿、渗出、出血24临床表现并发症：黄斑病变：囊样水肿最常见并发性白内障：常见视网膜新生血管：周边、后极及视乳头视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性玻璃体积血：来源：⑴视网膜静脉⑵新生血管25治疗原则1.1.视力0.5密切观察出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗1.2.视力0.5需治疗方法(1)糖皮质激素：量大、时间长(2)其它免疫抑制剂(3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除：玻璃体切除机制：①清除炎症细胞和Ag—Ab复合物②改善血液循环③清除玻璃体Ag贮存库作用④清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂、减轻或消除黄斑囊样水肿26后葡萄膜炎分类脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vogt—小柳原田病视网膜炎：眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、Behcet病视网膜血管炎：结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet病、Eales病27临床表现•视网膜炎：视网膜水肿和渗出视网膜坏死视网膜出血玻璃体混浊渗出性视网膜脱离•脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜下黄白色病灶脉络膜增厚静止期色素上皮增殖•视网膜血管炎：视网膜血管鞘血管闭塞出血28急性视网膜坏死综合征•流行病学男女1/3双侧年龄：2个高峰：20岁，50岁•病因病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫应答？29急性视网膜坏死综合征临床表现•前段：细小/羊脂状KP，前房闪辉、前房炎症细胞眼压可升高后段：1.玻璃体炎：突出，机化条索2.视网膜坏死：多发、黄白色、边界清累及全层，“拇指印”广泛白色区域周边后极3.血管炎：小动脉为主30急性视网膜坏死综合征•进展和预后活动性视网膜炎持续4～6周渐退行，视网膜变薄、萎缩，周围色素增殖，75%孔源性或牵引性网脱，裂孔多发，位病灶边缘。31急性视网膜坏死综合征治疗1.抗病毒：无环鸟苷静滴：1500mg/天×14天2.口服：400～600mg5次/天×6周2.皮质激素：与抗病毒药联合应用3.抗凝药：阿斯匹林4．激光5．玻璃体视网膜手术32Vogt—小柳原田病流行病学色素较多人群:日本人、中国人最常见20～50岁（20～40岁）最多性别差异？发病机制不完全清楚感染学说：TB、HSV、带状疱疹病毒、EB病毒。没有充分证据。自身免疫学说：脉络膜黑色素相关抗原视网膜S抗原光感受器间维生素A类结合蛋白免疫遗传因素病理肉芽肿性全葡萄膜炎（DaLen—Fuchs结节）非肉芽肿性葡萄膜炎常累及毛细血管和前葡萄膜RPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连33临床表现眼部急性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎早期（2周）：主要表现为后段病变弥漫性脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视乳头及视网膜炎不规则视网膜轻微隆起，多发性神经上皮浅脱离渗出性网脱，视乳头水肿。中期（2周～2月）：非肉芽肿性前葡萄膜炎后期（2月）：复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底Dalen-Fuchs结节眼外：1.皮肤毛发2.神经系统3.听觉34Vogt—小柳原田病并发症并发性白内障继发性青光眼CNV和增殖性病变临床分型根据最初眼部表现，分为三型：虹膜睫状体炎型：少见视乳头周围水肿型后极部视网膜脱离型：常见35实验室检查•腰穿：淋巴细胞增高（8周）•FFA急性期：1.色素上皮水平多发性点状高荧，渐扩大，并使网膜下液和色素上皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓2．放射状脉络膜荧光暗带和亮带3.视乳头渗漏慢性期：1.弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光2.CNV，A—V吻合，视乳头新生血管•免疫学检查：HLA—DRA4，DRW5336Vogt—小柳原田病的各种免疫抑制剂的应用•糖皮质激素适应证：初发患者全身应用：①最初剂量：80～200mg/d②脉冲剂量1g③逐渐减量④治疗时间6个月～数年局部治疗：点眼剂和/或眼膏•细胞毒性制剂适应证：复发性和顽固性患者环磷酰胺：1～2mg/（kg·d），毒副作用大，难以长期应用苯丁酸氮芥:①0.1mg/（kg·d），每3周调整一次剂量，最大量18mg/d②0.1mg/（kg·d）,待病情稳定后逐渐减量硫唑嘌呤:1～2.5mg/（kg·d）•免疫抑制剂适应证：复发性和顽固性患者环孢素A：5mg/（kg·d）,维持量2mg/（kg·d）FK506：0.1～0.15mg/（kg·d）37Behcet病概念是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡等为特征的多系统受累的疾病。流行病学“丝绸之路病”，环境因素任何年龄，20-45岁多见性别差异？大多双眼，发病间隔5-6年病因：不完全清楚1.病毒感染：I型HSV2.细菌感染：链球菌3.自身免疫：抗原：视网膜S抗原光感受器间维生素A类结合蛋白口腔粘膜抗原4.免疫遗传因素：HLA-B5HLA-B5138病理生理1．免疫功能和免疫反应异常2．血白细胞改变：粒细胞数量增多中性粒细胞功能亢进3．凝血和纤溶系统异常：血栓性血管炎4．其它：血浆和组织中前列腺素E和F2α增高39临床表现眼部损害发生率41%-100%，大多80%两种类型：前葡萄膜炎型：女性多，不伴脉络膜和视网膜炎，预后好。全葡萄膜炎型：男性多，预后差。前段：非肉芽肿性：前房积脓、积血。后段：视网膜脉络膜炎视网膜血管炎：开始静脉为主，后极部小分支开始大分支新生血管，视网膜出血、玻璃体积血视网膜病变：后极部多见黄斑：水肿、瘢痕、视网膜前膜、新生血管、裂孔视乳头：水肿、视乳头炎、新生血管玻璃体：混浊、积血40临床表现全身表现口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损害，消化道损害，肺部损害，听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统异常等。诊断标准（1990年国际Behcet病研究组）1．复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）2．下面四项中出现两项即可确诊：1.复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕2.葡萄膜炎3.多型性皮肤损害4.皮肤过敏反应性试验阳性41分型主征：眼部损害、口腔溃疡、皮肤损害、阴部溃疡次征：关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害其它改变完全型：具备4个主征不完全型：3个主征或2个主征和某些次征42治疗糖皮质激素——不宜