病案书写规范

病案规范病历书写的基本要求入院记录的书写规范病程记录的书写规范病案管理有关规定处方、申请单的书写概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写参照标准《广东省病历书写规范》（广东省卫生厅编印）2003.8卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知”（2002年9月1日起施行）国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知”（2002年1月1日施行）病案的功能病案服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。住院病历用蓝黑色墨水笔书写，门诊病历可用蓝/黑色圆珠笔或墨水笔书写。基本要求病案中每页均应填写患者姓名、住院号和页序号。各项记录必须有完整日期，按“年_月_日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：2005年3月7日下午5时30分写成2005-3-7-17：30基本要求各种记录结束时应签全名。检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案的阅改实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。病案的阅改错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，须保持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。病历书写的时限“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“抢救记录”、“转入记录”、“会诊记录”要求即时完成。（因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。）首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成。“入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。住院病历要求在出院后3天内完成归档。入院记录问诊1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气。2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴别意义的阴性症状等。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。入院记录4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。入院记录6、婚育史：婚否，配偶健康情况。女性患者记录月经史、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。月经史：初潮年龄，经期日期/经期间隔日期，末次月经时间（或闭经年龄）生育情况的书写顺序：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查1、生命征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）2、整体状况：望神、色、形、态、声音、气味、舌象、脉象。3、一般情况：发育、营养、体型、体位、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调与语态、精神状态、对检查是否合作、回答是否切题、是否有恶液质。体格检查4、皮肤、粘膜：色素、温湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、体毛生长分布等。5、全身浅表淋巴结：有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛、瘘管或疤痕。6、头部及其器官体格检查7、颈部8、胸部（胸廓；肺；心）9、腹部（肝；胆；脾；肾；膀胱）10、生殖器、直肠肛门11、脊柱、四肢12、神经系统：重点查神经反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。13、专科检查辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断：名称应确切，分清主次，顺序排列。中医诊断：疾病诊断如：咳嗽证候诊断痰热郁肺西医诊断：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。例如：冠心病心律失常频发房早慢性胆囊炎实习医师：住院（或主治）医师：对有疑诊的病例，在书写“入院记录”时应在“入院诊断”下方留一定空位以备写“修正诊断”。需写“修正诊断”者，写在“入院记录”的“入院诊断”下方即可，并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正诊断的理由。首次病程记录1、“首记”内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年月日时）、入院途径。（2）病情要点：包括病史、体征、辅助检查（3）辨病辩证依据：是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因、病位、病机、标本缓急的概括。（4）中医鉴别诊断（可以是“病”方面的鉴别，也可以是“证”方面的鉴别。）（5）西医诊断依据（6）西医鉴别诊断（7）入院诊断（中、西医诊断）（8）诊疗计划：诊疗措施、治则治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。（9）医师签名（住院医师书写的首记需主治医师签名）病程记录：医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。格式要求病程记录应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按---年---月---日顺序。记录内容另起一行。医师签全名位于最后一行记录内容的右下方，中间不留空行。实习医师书写的病程记录应有上级医师的审核签名。字迹必须清晰易认。上级医师查房记录、抢救记录、诊疗操作记录、会诊记录等特殊记录应有标题病程记录时限要求1、入院及手术后的前三天，至少每日记录1次。2、病危患者，应根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。并有主治医生签名。3、病重患者，至少2天记录一次。4、病情稳定的患者，至少3天记录一次。5、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。病程记录基本内容要求：1、病情变化及治疗情况2、各项检查的回报3、新开医嘱、停用医嘱及其依据4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。5、详细记录诊疗操作的情况6、与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容，必要时请对方签字。上级医师查房记录1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。病危或病重患者应在入院当天有上级医师查房记录。2、以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。副主任医师以上职称医师的查房记录可代替主治医师的查房记录。3、副主任医师以上职称医师的首次查房记录应当于患者入院5天内完成。4、上级医生查房记录需有上级医生审核签名。抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内完成。内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。转科记录转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录内容：入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄；主诉。入院情况；入院诊断诊治经过；目前情况转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名阶段小结阶段小结：患者住院期间时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容：小结日期患者姓名；性别；年龄；入院日期；主诉；入院情况；入院诊断；诊治经过；目前诊断；目前情况；诊疗计划；医师签名会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录：简要说明患者病情及诊疗情况，申请会诊的目的，申请会诊的科室和医师。会诊记录：会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录内容：讨论日期地点主持人：参加人员姓名、专业技术职称讨论意见记录医师签名出院记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断诊治经过、出院情况出院诊断、出院医嘱医师签名死亡记录内容：入院日期、死亡时间（小时、分钟）入院情况、入院诊断诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况应作记录。知情同意书包括：手术知情同意书、使用贵重或自费药品知情同意书、麻醉知情同意书、检查治疗知情同意书等。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。知情同意书手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。术科病案的有关内容：术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。术前讨论记录：患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及相应措施所作的讨论。手术记录：应当在术后24小时内完成，由第一助手书写时，应有主刀签名。术后首次病程记录：参加手术的医师在术后即时完成的病程记录。后接连续三天的病程记录，其中有一次上级医师查房记录。医嘱单医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟