模板工程安全验收记录表

模板工程安全验收记录表工程名称：施工单位：模板类型组合木模板验收部位二层板梁、板验收日期年月日施工单位验收人检查项目验收记录施工方案与交底有施工方案、编制人、审批人（分公司主任工程师）。混凝土输送方法采用固定式拖泵管道输送，有针对性的安全措施，作业前有交底、交底人、接受人，签字齐全。支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算、编制人、审批人，现场支撑系统施工符合设计方案。主柱稳定支撑模板的主立杆采用碗扣式脚手架，有合格证、检测报告，底部垫5cm木脚手板,间距1.2m符合设计要求。施工荷载模板上施工荷载未超规定，堆料均匀，不超高。验收结论符合《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-1999)标准有关规范规定及施工方案要求，验收合格。监理工程师签字：年月日