上消化道出血

上消化道出血一、Definition上消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。中消化道出血指屈氏韧带至回盲部出血。下消化道出血指回盲部以远的消化道出血二、Pathogeny病因分类方法1、依据出血发生部位的分类2、依据是否静脉曲张分类3、依据出血的机制分类（一）依据出血发生部位的分类1.上胃肠道疾病1)消化性溃疡（pepticulcer）：占40%-50%，3/4球部溃疡2)急性糜烂性出血性胃炎（Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis）:占10%-30%3)胃癌（Gastriccancer）：占2%-7%（一）依据出血发生部位的分类4)其他：占10%-30%,食管疾病：食道贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss‘syndrome）、食管癌、食管损伤、食管炎等。胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、胃间质瘤、血管瘤、门静脉高压性胃病、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等（一）依据出血发生部位的分类2.食道胃底静脉曲张破裂：占20%-25%Cirrhosisofliver,Budd-Chiarisyndrome3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿4.全身性疾病:血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、stressulcer等pepticulcerdisease:DuodenalulcerbleedingA’erosivehemorrhagicgastritisThestomachbodybleedingGastriccarcinomaVascularanomaliesMallory-Weiss‘syndromeDieulafoy病（二）依据是否静脉曲张分类1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。（二）依据是否静脉曲张分类其他可见于：肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位的动-门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。PortalHypertension:VascularAnomalies（二）依据是否静脉曲张分类2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。（三）依据出血的机制分类1、炎症与溃疡性疾病：炎症、溃疡等2、血管性疾病：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；Dieulafoy病；3、肿瘤性疾病：息肉；平滑肌瘤；癌肿等；4、全身性疾病：血液病；尿毒症等；5、机械性疾病：Mallory-Weiss综合征；胆道结石出血等6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后出血等。上消化道出血最常见的病因1、消化性溃疡出血2、食道胃底静脉曲张破裂3、急性糜烂出血性胃炎4、胃癌三、Clinicalfeatures1、呕血和黑便-特征性表现2、失血性周围循环衰竭：3、贫血和血象变化：Hb-一般经3-4小时以上才出现贫血。Wbc-出血后2-5小时升高，血止后2-3天恢复。Ret-出血后24小时内即见升高，出血停止后逐渐降至正常。循环衰竭程度与出血量程度失血量全身症状轻度400ml无中度500-1500ml心悸、恶心、软弱无力重度1500ml低Bp眩晕晕厥休克三、Clinicalfeatures4、发热：出血后部分患者在24小时内出现低热，一般38度，持续3-5天5、氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时内开始上升，约24-48小时达高峰，大多≤14.3mmol/l(40mg/dl),3-4天降至正常四、Diagnosis（一）（一）出血诊断的确立1.确定消化道出血2.排除消化道以外的出血（1）排除来自呼吸道出血：呕血与咯血（2）排除口、鼻咽喉部出血（3）排除食物及药物引起的黑便：动物血、炭粉、铁剂或铋剂等呕血与咯血的鉴别要点出血基本病因消化性溃疡，肝硬化等肺结核，支扩，肺癌等出血方式呕出咯出出血先兆恶心上腹部不适或痛，咳嗽喉痒胸头昏气急等出血物性状棕褐色，有混杂食物，酸性鲜红色，有气泡痰液，减性出血后情况伴有黑便有血丝痰四、Diagnosis（二）（二）出血量的估计1.大便隐血阳性：5-10ml/天，2.黑便：50-100ml/天,3.胃内积血量在250-300ml可呕血,4.一次出血量400ml,一般不引起全身症状,四、Diagnosis（三）（三）出血是否停止的判断1.呕血与黑便次数，2.周围循环衰竭改善，3.血象的改变，4.尿量和BUN变化下列情况应考虑有继续出血：1.心率增快;2.反复呕血与黑便次数增多，肠鸣音活跃3.经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无改善，4.红细胞、血红蛋白浓度等持续下降，网织红细胞计数持续升高；4.补液足够、尿量正常情况下血BUN持续或再次升高。（四）出血的病因诊断1.临床与实验实检查提供的线索病史及体检实验室检查：包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积（四）出血的病因诊断2.胃镜检查-：为首选检查方法急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区分活动性出血或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。考虑为下消化道出血可行结肠镜检查（四）出血的病因诊断3.X线钡餐检查:主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行。（四）出血的病因诊断4、胶囊内镜（capsuleendoscope，CE）又称（wirelessendoscope）：有助于小肠病变出血的诊断。（四）出血的病因诊断胶囊内镜检查适应证：1）无法解释的肠源性腹痛；2）炎症性肠病；3）缺铁性贫血；4）消化吸收不良综合征；5）肠道易激综合征；（四）出血的病因诊断胶囊内镜检查适应证：6）小肠肿瘤、肠道息肉；7）原因不明的消化道出血；8）血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤；9）非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。（四）出血的病因诊断胶囊内镜检查禁忌证：1、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）；2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者；3、检查不合作者。胶囊内镜检查（四）出血的病因诊断5、放射性核素检查：以99mTc-红细胞，静脉注射后用Y照相机或单光子发射计算机断层显像（SPECT）扫描检查，依据放射浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。此法简单、无创伤性，常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。（四）出血的病因诊断6.选择性动脉造影：诊断率可达7.98%,1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者;2）临床考虑内镜不能到达病变部位者；3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位诊断者；（四）出血的病因诊断6.选择性动脉造影：4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期，出血量0.5ml/分。（四）出血的病因诊断选择性动脉造影的禁忌证：1、对造影剂过敏2、心力衰竭、心房颤动3、严重休克状态4、昏迷患者5、进行性腹主动脉硬化（四）出血的病因诊断7、小肠镜检查：适应症1.原因不明的消化道出血。2.克罗恩病（Crohn’sdisease）。3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。4.多发性息肉症候群。5.小肠癌。（四）出血的病因诊断小肠镜检查禁忌症1.有胃肠镜检查禁忌症者。2.腹腔广泛粘连。3.急性胰腺炎或急性胆道感染。小肠镜检查:小肠间质瘤并出血（四）出血的病因诊断8、手术探查：对于各种检查不能明确出血病灶，持续大出血危及患者生命，必须行手术探查。（四）出血的病因诊断9、术中胃镜检查：对于那些在手术时仍不能发现出血病灶，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价值较大。五、Treatment抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位一般急救措施：禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征，观察呕血和便血情况，定期复查血常规，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时行中心静脉压测定。五、Treatment积极补充血容量:紧急输血指标：1、患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。2、心率大于120次/分或（和）收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）。3、血红蛋白低于70g/l或血细胞比容低于25%。输血量以使血红蛋白达到70g/l左右为宜五、Treatment食管胃底静脉曲张破裂大出血1、药物治疗：尽早给予血管活性药物如生在抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，从而止血。（1）血管加压素(vasopressin，VP)：0.2-0.4u/分静脉滴注,可收缩血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，止血率60%；五、Treatment垂体加压素的副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可减少VP副作用，并通过降低门脉阻力，增强降门脉压力作用。（2）特利加压素：是VP的类似物，止血率优于VP，副作用小五、Treatment（3）生长抑素(somatostatin)及奥曲肽(octreotide）：因不伴全身血流动力学的改变，短期使用无严重不良反应，为最常用的药物可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素释放，控制急性出血成功率高于VP。五、Treatment2、内镜止血：食道静脉曲张内镜下硬化剂注射止血术（endoscopicsclerotherapy，EST）-注射硬化剂引起曲张静脉血栓形成和结疤；食道曲张静脉结扎术（endoscopicvaricealligation，EVL）-将一个弹性结扎物勒紧浅表血管引起血管血栓形成、炎症、坏死和黏膜腐烂脱落，壁内瘢痕形成而不累及肌层五、Treatment胃底静脉出血宜内镜直视下注射组织粘合剂或液态栓塞胶：组织胶（histoacryl）是一种液体粘合胶，在与血液等生物介质接触时即刻固化，注入曲张静脉迅速形成局部血栓。OesophagealvaricesbreakOesophagealvaricesbreak五、Treatment3、气囊压迫术：三腔二囊管压迫止血：常用于药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效治疗起“桥梁”作用。并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。五、Treatment4、介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者可使用急诊介入治疗五、Treatment5、急诊外科手术：有各种分流、断流和脾切除手术。传统有两种基本手术类型：分流减压术和非分流性或断流术，尚无十全十美的术式出现。五、Treatment如下观点被普遍认可：1）手术治疗的主要目的是防治胃食管静脉曲张出血；2）理想的术式选择应保持足够的门静脉血流量和门静脉对肝脏的血流灌注；3）手术损伤小，又能有效防治出血；4）这些手术不改善肝脏本身病变，而且要求有足够的肝脏储备。五、Treatment非曲张静脉上消化道出血：1、药物治疗（1）抑制胃酸分泌药血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时才能有效发挥,而新形成的凝血块在PH4.0的胃液中会迅速被消化。常用H2受体抑制剂，质子泵抑制剂五、Treatment（2）生