护理文书书写规范解读

商洛市中心医院护理文书组护理文书书写规范解读01主要内容•护理文件的概念及包含的内容是什么？•书写护理病历遵循的原则和管理原则•护理文书书写规范标准•护理文书书写存在的常见问题01护理文件？护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。是临床护理实践的原始记录，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关重要，所以无论患者在院期间/出院后均应妥善保管。护理文包含的内容体温单、医嘱单、出入液量记录单、风险评估单、健康教育计划单、护理记录单、护理计划单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存的。01书写护理病历遵循的原则和管理原则•1.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。•2.书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。•3.书写时每项记录字、行之间不得留有空格。•4.书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。01书写护理病历遵循的原则和管理原则•5.护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。•6.书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。01书写护理病历遵循的原则和管理原则•8.护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。•9因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。•10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。01书写护理病历遵循的原则和管理原则•11.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。•12.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。•13.眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。•14.日期和时间记录：日期：公元纪年——2017年时间：北京时间——24小时如：01：00。01书写护理病历遵循的原则和管理原则•15.书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：•长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示•容量用升（l）、毫升（ml）表示；•重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；•血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。•16.护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。体温单1医嘱单2出入量记录单3护理记录单45交班记录6护理文件书写规范健康教育计单01体温单的书写要求•体温单的书写要求•1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。（1）.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2017－06－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。101体温单的书写要求1（2）.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。01体温单的书写要求2.体温描记栏：（1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）.体温、脉搏绘制叉正、点圆、线直、大小符合，大小相当一小竖格的高度（上下各占半格）。•。101体温单的书写要求（4）.体温不升时，可将“不升”二字竖写在35℃线以下，每个字占一大格。（5）.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连（6）.病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。101体温单的书写要求（7）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:00－14:00），连测3天；手术后病人每日测4次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之间每日测4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再测三天一日四次；体温超过38.5℃以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:00）。（8）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在40～42℃之间用红签字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。临时外出，回病房后一定要补测。101体温单的书写要求•3.脉搏描记栏（1）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用红笔划线填满。如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，用红笔画一向上箭头“↑”。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“●”、“×”、“○”再用红色笔在体温符号外划“○”。101体温单的书写要求•4.呼吸描记栏（1）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次论推。（2）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下用黑笔画R。101体温单的书写要求•5.底栏：（1）血压记录：每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录血压.（2）出入量记录：将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，单位：毫升（ml）（3）体重记录：每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录，如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”，新入者写“车入”101体温单的书写要求（4）大便记录：将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）身高记录：：新入院患者当日应当测量身高并记录。101医嘱单的书写要求•医嘱处理、执行，及时、准确。•1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。•2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“‥”表示。•3.皮试结果：阴性用蓝黑签字笔写“（—）”，阳性用红签字笔写（＋），同时在病历夹、病人床头等处做好醒目标记。201医嘱单的书写要求•医嘱处理、执行，及时、准确。•4.医嘱转抄符合规范。•5.医嘱执行准确、及时，长期医嘱需在30分钟内执行，临时医嘱需在15分钟之内执行。•6.处理临时医嘱时要有时间差201出入量单的书写要求•（1）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。•（2）7：00至18:59用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。采用24小时制。•（3）每班下班前均需做出入液量小结，大夜班作总结。小结和总结前先划一横线，要求线直。•（4）每次记录结束，均需签全名。301护理记录单的书写要求•1.护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录书写及时、准确、客观、规范、无错行、空行、空项、书写错误等现象。•2.表格中列的项目按实际观察结果打钩即可。。•3.书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。(针对手写的科室）401护理记录单的书写要求•4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。(针对手写的科室）•5.记录时间要求：时间采取24小时制；病重病危患者需制定护理计划，且护理措施落实到位。特级护理患者每小时至少记录一次；一级护理患者至少每4小时记录一次；二级护理、三级护理患者每周记录2次，所有病人遇病情变化随时记录。401护理记录单的书写要求•6.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。•7.死亡记录书写及时、准确，具体到分钟，并与医疗记录保持一致。•8.首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。护理病程记录应客观的反映护理工作的连续性，评估及时准确，病情发生变化、异常情况、特殊治疗用药、护理措施及效果观察等记录要及时。401护理记录单的书写要求•9.出院记录应记录患者出院时病情、出院指导等。•10.转科患者有转出记录和转入记录。401健康教育计单的书写要求51.健康教育及时、有效、全面，有计划教育，签名符合要求。2.健康宣教资料齐全，体现专科特点。3.健康教育内容符合患者病情及个体需要应根据患者的病情及知识水平，有针对性的制定教育计划，长期住院者每周至少一次。01交班的书写要求•日期、眉栏、诊断、签名、书写顺序、书写内容符合要求（1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。（2）其他病人：根据病人不同有所侧重。601交班的书写要求•（3）危重病人：•①心血管系统病人：详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘状况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射持续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量记录。•②大出血病人：注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身状况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压变化；止血措施，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。•③休克病人：神志精神变化情况，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。601交班的书写要求•④昏迷病人：昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷的深浅度：呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；各种导管通畅与否；病人安全情况。•⑤待查病人：对于诊断尚未明确者要更加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。•⑥对于精神或情绪出现异常变化者：应详细书写。601交班的书写要求（4）外科病人：除以上内容外还包括以下几方面：•①术前准备情况，包括思想准备、手术皮肤准备、胃肠道准备、药物敏感试验等。•②术后情况，包括行何种手术，采用何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。601其它类的书写要求其他类：风险评估单病历首页输血核查单1.按要求填写，无空项2.风险评估单每周书写两次，出院时有评估；3.病例出科时质控护士、护士长检查签字；4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签字执行。60101护理文书书写存在问题一、体温单•1、体温单中未漏记大小便。•2、体温单中未漏记血压。•3、换页时未测患者血压及体重。•4、未满页打印01护理文书书写存