锁骨骨折-骨伤三科

锁骨骨折骨伤三科王安摘要：锁骨骨折占全身所有骨折的2.6%-5%，而中1/3骨折占所有锁骨骨折的69%-82%。锁骨中外1/3是最细的部分也是唯一没有附着的肌肉和韧带保护。这种解剖特征使其易于骨折，尤其是当摔倒后肩部着地产生一个对锁骨的轴向暴力时。解剖特点：内侧2/3凸向前，呈三棱棒形；外侧1/3凸向后，呈扁平形。锁骨位于胸廓前上方，呈S型，是联系肩胛骨与躯干的支架。锁骨呈‘Ｓ’形，锁骨由外向内逐渐变粗，内1/3呈三角形，中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形，而外1/3又变为扁平状。内1/3中1/3外1/3三角形椭圆形扁平状解剖特点：覆盖在锁骨表面，其为皮肌，起自胸大肌和三角肌表面筋膜。颈阔肌解剖概要斜方肌三角肌锁乳突肌胸大肌锁骨下肌：斜方肌胸锁乳突肌内连第一肋软骨，外连锁骨远端下面。肌肉附着：解剖外侧内侧韧带附着：解剖解剖颈丛浅支：锁骨下N.A.V：臂丛神经间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。摔伤是锁骨骨折的主要原因。以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。直接外力，如从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。摔倒时手掌着地，外力通过前臂、上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。•骨折后患侧肩锁部局部疼痛，肿胀明显，锁骨上，下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起，皮下可触及凸起的骨折断端，患侧上肢活动受限，肩关节功能障碍。•典型的体位：因肩部疼痛，患侧上臂靠在胸壁上，健侧手臂拖住患侧肘部，头斜向患侧，以缓解胸锁乳突肌牵引引起的疼痛。•注意合并伤：第一肋骨骨折，气胸，臂丛神经损伤，锁骨下动静脉损伤•X线片：提示锁骨骨折，断端分离移位。骨折分型：Craig分型A型（中1/3骨折）、B型（外1/3骨折）、C型（内1/3骨折）A型骨折多见，分为横形、斜形、或粉碎性B型骨折即锁骨远端骨折，根据喙锁韧带与骨折部位的相对关系可再分为5型C型骨折少见Allman分类：中1/3骨折、外1/3骨折、内1/3骨折好发部位：中1/3骨折中外1/3连接处骨折端移位情况近折端胸锁乳突肌向上远折端三角肌向下两端锁骨下肌短缩锁骨骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗：手法复位，传统“8”字石膏绷带固定，患肢悬吊制动。优点：费用低廉，操作相对简单，传统“8”字绷带外固定制动，患肢三角巾悬吊制动，无手术麻醉等风险，避免骨髓炎、感血管神经损伤等手术并发症。缺点：手法复位及三角巾悬吊制动难以成功固定骨折部位，骨折断端再移位，患肢疼痛短期不能有效缓解，“8”字绷带固定方式会比较难受，有上肢水肿及静脉充血及手麻，肩关节活动受限，不能早期功能锻炼。骨折畸形愈合，影响美观，骨不连，延迟愈合，再次骨折等。手术治疗的参考指征及适应症：1.开放性的锁骨折2.合并血管及神经损伤，骨折移位压迫临近锁骨下动静脉及臂丛神经等。3.锁骨中段粉碎性骨折或者有明显移位的锁骨外1/3骨折伴喙锁韧带断裂及骨折明显移位＞2cm。4.多发性损伤患者，尤其是伴有同侧上肢创伤或浮肩损伤的患者；（浮肩损伤是指同侧的锁骨干骨折和肩胛颈同时骨折而造成肩关节悬吊复合体结构双重破坏的少见的严重肩部损伤）。5.患者患者不能接受外观畸形影响美观，强烈要求手术治疗或者无法配合手法复位及较长时间制动（如帕金森、癫痫等）。6.锁骨骨折畸形愈合，或不愈合，（骨不连）。体位：沙滩椅位；患侧肩胛骨内侧缘垫高5-10cm，锁骨垫高后可呈现分离移位，有利于牵引复位及碎骨片复位，方便使用电钻，方便手术操作。手术入路：取锁骨上方或稍偏前下方，沿锁骨长轴方向上缘取直切口或弧形切口，根据钢板长短向两侧延伸。1.钢板内固定2.髓内针内固定3.记忆合金环抱器固定锁骨中段骨折目前最常用的手术治疗方法。大量临床病例证明，放置在锁骨上方的钢板不仅具有张力带力学功能。对骨折断端进行加压固定，有效控制短缩或分离移位，固定可靠，而且可以防止旋转，允许患者术后早期开始功能锻炼并恢复日常生活。但其有不足之处，1.软组织损伤较大，暴露范围较广，术后易并发感染；2，骨膜剥离范围广，术后骨不连发生率相对较高；3，存在损伤锁骨下血管和神经的风险；4，软组织覆盖少，易出现钢板顶住皮肤引起不适；5，钢板取出后易出现再骨折等。解剖型锁定重建板优点：可减少骨膜剥离，保护骨折端血供有利于骨折愈合，锁定钢板内固定支架作用，抗拔出能力强于普通重建板，不易松动。适用于老年骨质疏松患者。钢板内固定术后X线片1.选择足够长度的重建钢板，骨折线两侧应保持3孔至少6侧皮质以上的螺钉；2.若伴有楔形骨块，可用钢板外拉力螺钉固定，尽量避免钢丝或丝线捆扎；（据研究，钢丝与钢板可能存在电解离反应）3.术中尽可能少剥离骨膜，能够放置钢板即可；4.钢板应先按照锁骨形态预塑形，特别是钢板内侧端，必须与锁骨表面贴服，否则容易出现钢板顶压皮肤张力；最好选择解剖重建板，避免钢板来回折弯影响力学强度。1.钢板一般放置在锁骨前上方，减少剥离，保证稳定，如有软组织问题不能放置在前上方时可选择钢板放置在前下方。2.螺钉钻孔攻丝时警惕锁骨下潜在的血管神经危险区；3.若有较大骨缺损则需要充分植骨，以自体髂骨为首选；4.切口要缝合3层，放置切口引流5.术后注意患肢悬吊制动保护，限制患肢手过头、耸肩等动作，功能锻炼的时机与强度应该根据骨折情况而定。被动功能锻炼术后1周开始，术后4周开始主动功能锻炼，预防肩关节僵硬等。适用于骨折粉碎不明显，存在一块蝶形骨块类型的骨折。髓内针相对于钢板的优势：1.运用三点式固定原理，骨折端也相对稳定。2.术中骨膜剥离少，对骨折端血云干扰小3.符合现代骨折微创治疗理念，4.疗效可靠，费用低缺点：稳定性差，固定强度不及钢板，抗旋转能力差，易发生滑移及退钉等并发症。病历介绍锁骨中段骨折病历介绍男性,38岁,锁骨中段粉碎性骨折病历介绍男性,41岁,锁骨远端骨折，锁骨钩钢板病历介绍女性，38岁,锁骨中段骨折病历介绍男性，66岁,糖尿病，左锁骨骨折钢板长度螺钉数楔形碎骨块，钢板外螺钉固定术后患肢制动骨不连骨折延迟愈合，骨折16周后仍未愈合可视为医源性因素---手术操作不当，骨膜剥离过多，软组织损伤较大，骨折未解剖复位，内固定选择不当，固定方式不对，钢板太短，或骨折两端螺钉少，不够稳定，螺钉未穿对侧皮质，把持力不足。钢板预弯不佳，内固定松动，钢板断裂等；其他如骨折严重粉碎性骨折，合并糖尿病、骨质疏松、患者依从性差等都有可能造成骨不连。手术治疗锁骨骨不连。清除断端硬化骨，打通髓腔，重新固定，植入自体髂骨松质骨。钢板螺钉松动、折弯、断裂、或者克氏针滑移。树立治疗理念：“骨折早期（3个月内）内固定保护骨折端，后期骨愈合保护内固定”。合理选择内固定物，遵守内固定原则，规范手术操作。内固定失效表现为伤口感染，延迟愈合，钢板外露等。切口并发症术后再骨折•手术和非手术治疗都有可能发生再骨折。预防措施，内固定术后锁骨外固定6-8周，X线未证实骨愈合之前，患侧上肢不宜做剧烈运动及上抬上举动作及负重；取内固定不宜过早，术后14-18个月取出比较安全。骨折复位固定后即可作手指、碗、肘关节的屈伸活动和用力握拳；中期可加作肩后伸的扩胸活动；后期可逐渐作肩关节的各种活动，重点是肩外展和旋转活动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。在骨折愈合前，严禁抬臂动作，以免产生剪力而影响骨折的愈合。