厦门市湖里区家乡瓦罐煨汤馆“9·9”较大燃气爆炸事故调查报告

厦门市湖里区家乡瓦罐煨汤馆“9·19”较大燃气爆炸事故调查报告2014年9月19日11时26分左右，厦门市湖里区福园公寓家乡瓦罐煨汤馆（注册名称：湖里区张爱琴小吃店）发生一起燃气泄漏爆炸事故，造成5人死亡、18人受伤，直接经济损失890余万元。事故发生后，省、市领导高度重视，省委书记尤权、省长苏树林、副省长徐钢、省委常委、市委书记王蒙徽、市长刘可清等省、市领导分别作出重要批示，要求抓紧抢救受伤人员，做好死亡人员的善后工作，尽快查明事故原因，举一反三，强化安全监管，防止类似事故再次发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《福建省安全生产条例》有关规定，按照省、市领导的批示要求，厦门市人民政府授权委托市安监局牵头，成立由市安监局、公安局、监察局、市政园林局、商务局、市场监督监管局、总工会、质监局、城市管理行政执法局、市消防支队及湖里区人民政府等单位人员组成的厦门市湖里区家乡瓦罐煨汤馆“9·19”较大燃气爆炸事故调查组。事故调查组邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘察、技术勘验、专家论证、调阅资料、调查取证，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故经过及救援情况（一）事故经过2014年9月19日8时30分左右，位于厦门市湖里区嘉禾路390号福园公寓一层北部的家乡瓦罐煨汤馆（店主张爱琴）开门营业。11时20分左右，张爱琴发现后门附近煤气味较重，疑有液化石油气泄漏，即打电话给送气工叶志典过来处理，其妹妹张爱容即去通知旁边店面关闭火源。11时26分左右，店内突然发生爆炸。爆炸造成5人死亡，18人不同程度受伤。爆炸冲击波将该店门窗玻璃击碎，二层部分楼板混凝土冲击变形，相邻店面隔墙冲倒和门窗玻璃击碎，店面后侧的福园公寓物业办公室、通道吊顶被损毁；距事发地21米远的对面建筑（国泰大厦）部分门窗玻璃、空调外机防护板被损坏。（二）救援情况事故发生后，厦门市政府立即启动三级应急预案，李栋梁副市长、林锐市长助理、徐文东副秘书长以及湖里区党委政府领导第一时间赶到现场，组织市、区两级公安、消防、卫生、市政、安监、质监等部门会同湖里区有关部门开展抢救工作。省安监局张春华副巡视员、省住建厅王胜熙副厅长、省质监局刘绍文总工程师赶赴事故现场指导施救工作，看望慰问伤员。现场18名伤员分别送往医院救治，并清理出17个液化石油气瓶。截止到2015年1月12日，5名遇难者家属中，已有2名遇难者的善后工作结束，家乡瓦罐煨汤馆3名遇难者的善后工作正在处理中；18名伤员当中，还有1名伤员在医院治疗，病情平稳，其余已办理出院手续。二、事故涉及有关单位及现场勘测情况（一）事故有关单位情况1．家乡瓦罐煨汤馆，位于湖里区嘉禾路390号之14B，2014年7月9该店建筑面积约47平方米，为高层建筑一楼店面。由店门向内依次为就餐区域和分隔出来的1间厨房组成；就餐区域内分左右各设置了3张饭桌；厨房内右侧为冰箱和杂物放置架，左侧有2个液化石油气灶，左侧靠近后门处有1个小卫生间，厨房后面是通道，被隔出来设置了洗碗池及放置液化石油气瓶等物品。该店采用液化石油气作为厨房燃气，共有液化石油气瓶4个,其中50公斤装瓶3个，15公斤装瓶1个,未设置专门气瓶间。日为该站颁发《福建省瓶装燃气供应许可证》（证书编号：厦燃字第061号）。送气工叶志典雇用陈长太从事燃气配送业务。经查叶志典、陈长太两人均不是集顺公司正式职工，无送气工证，但长期从东浦路供应站取得经营性气源，利用江淮箱式货车作为燃气运输工具向餐饮企业提供气源，家乡瓦罐煨汤馆使用的液化气由叶志典和陈长太供应。日；福建省气瓶充装许可证，编号：TS4235165-2017，有效期至2017年7月30日。2009年2月16日，嘉福园物业公司与福园公寓建设单位厦门市福园房地产有限公司签订《委托管理合同》，按约定对该公寓所有商铺、住宅及写字楼进行物业管理，即家乡瓦罐煨汤馆的物业由该公司负责管理。（二）现场勘查情况1．爆炸中心位置。经勘查福园公寓楼一层北部店面，有10间店面受到不同程度损坏。其中家乡瓦罐馆（嘉禾路390号之14B）受损最为严重，天花板呈半圆型拱起，部分楼板已完全破穿，明显可见配筋，部分配筋间的水泥块已经缺失，楼板与梁连接处钢筋呈拉扯状，板梁分离；相邻隔墙倒塌，从一层的阿村烧烤摊至枸杞叶养生汤之间的五间店面隔墙均以家乡瓦罐馆为中心分别向东、西两侧倒塌。经现场分析，爆炸中心位于嘉禾路390号之14B的福园公寓一层北部外立面的家乡瓦罐馆。2．爆炸现场提取的液化石油气钢瓶勘验爆炸发生后，消防官兵先期在福园公寓一层北部店面和中部过道共清理提取液化石油气钢瓶13只，之后调查组又在家乡瓦罐馆内厨房南部倒塌的砖墙下挖掘提取出钢瓶4只（50公斤3只，15公斤1只），现场共发现17只钢瓶。在家乡瓦罐馆发现的气瓶依次编号为1#、2#、3#、4#。其中，1#瓶为YSP118-Ⅱ型气相和液相双阀结构钢瓶，2#瓶为YSP118型气相单阀结构钢瓶、3#为YSP118型气相单阀结构钢瓶，4#为YSP35.5型气相单阀结构钢瓶。产权标识：1#、3#的瓶身涂敷有“集顺”字样，即产权单位为集顺公司，2#、4#钢瓶钢印号和产权单位标识无法辨认。对现场编号1#的钢瓶进行现场勘验：该钢瓶整体未见明显变形，气瓶上部有气、液两个瓶阀，其中在涂有“液”字标识的瓶阀上安装连接有减压阀，减压阀与瓶阀接口连接不紧密，仅旋进瓶阀有效深度约1/3；对瓶体进行称重，重量为48.35kg（称重含减压阀，瓶身自身重量48kg），瓶内气体已经基本排空；液相瓶阀处于开启状态，存于瓶阀出口处的垫圈基本完好，气相阀处于关闭状态；现场未发现任何形式的强制气化装置。现场的2#、3#、4#钢瓶瓶阀处于关闭状态，钢瓶整体未见明显变形。经分析，现场编号为1#、型号YSP118-Ⅱ型、公称容积118L、钢印号为606901、产权标识“集顺”的钢瓶为产生液化石油气泄漏的钢瓶。3．检验鉴定情况（1）对现场发现的17个液化石油气钢瓶委托厦门市特种设备检验检测院进行了外观检查、称重、气密性检查三个项目检查，检验情况基本正常，检查报告编号：2014002；（2）对集顺公司储罐内的液化石油气委托国家化学工业气体产品质量监督检验中心（福建）进行了检验，4个储罐内的液化石油气检测（C3+C4）烃类组分实测结果均在标准要求（≧95）之上，单项判定合格；（3）家乡瓦罐馆现场提取的编号1#、2#钢瓶经检查为空瓶，对3#、4#的钢瓶内气体进行检测结果为：二甲醚实测分别为：56.6、52.6；（C3+C4）烃类组分实测分别为：43、47，低于标准要求，单项判定不合格。三、事故发生的原因及性质（一）直接原因。液化石油气钢瓶使用安装不正确，操作人员错将本应连接在液化石油气钢瓶（YSP118-II型）气相阀上的减压阀连接在液相瓶阀上，且减压阀安装连接不到位，导致瓶阀开启时液化石油气以液相状态大量泄漏并迅速汽化，与空气混合形成爆炸性气体，达到爆炸极限后遇电器开关、空调、电风扇等点火源，引发爆炸。（二）间接原因。有关单位及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，非法经营、违法使用液化石油气；有关监管部门及工作人员履行安全监管职责不够到位，致使液化石油气经营和使用环节安全监管存在漏洞。1．家乡瓦罐馆经营者安全意识淡薄，未建立安全管理制度，安全责任不落实，对店内员工安全教育培训不到位，在不符合安全规范的场所使用液化石油气钢瓶，未指定专人负责液化气使用管理，致使液化石油气瓶安装使用失当，导致液化气泄漏，引发爆炸。这是造成事故的主要原因。2．集顺公司及东浦路供应站未严格落实相关安全管理制度，对客户管理及钢瓶管理失控；长期向不具备燃气运输资质、未取得送气工证的叶志典提供经营性气源；未对送气工进行安全管理教育，向没有气化装置的用户提供“YSP118-II”型气、液双相双阀钢瓶，致使发生接口连接错误，导致液化石油气泄漏引发爆炸。这是事故发生的重要原因。3．嘉福园物业公司及其福园公寓管理处未能认真履行安全管理职责，对福园公寓餐饮店存在的违法占用、封堵消防疏散通道，违法使用燃气钢瓶的事故隐患督促整改不到位，造成安全管理漏洞。这是事故发生的重要原因。4．按照国务院《城镇燃气管理条例》、《福建省燃气管理条例》、《公安部消防监督检查规定》、《福建省公安派出所消防监督检查规定》、《厦门市消防管理若干规定》等法律法规以及《湖里区人民政府关于进一步深化湖里区消防安全“网格化”管理工作的通知》规定要求，福园物业公司、江头街道、吕厝社区、江头公安派出所等单位负责对该店的日常消防安全监管；市政、经贸、质监、交通、安监、城管、环保、工商、消防等部门按其各自职能对燃气管理实施监督工作。为了加强餐饮企业燃气使用安全管理，2012年12月，市、区两级政府安委会根据全国的统一部署，下发了《关于印发深入开展小型餐饮场所燃气安全专项治理检查方案的通知》，要求从2012年12月底至2013年5月底对全市范围内所有使用燃气的餐饮场所进行整治，并明确了辖区有关部门职责。经查，吕厝社区、江头公安派出所、江头街道办事处、湖里区市政园林局、市市政园林局等部门及有关工作人员组织餐饮企业燃气专项整治以及日常安全检查履行职责不够到位，对事发单位所在建筑消防疏散通道被占用，店家违规使用燃气钢瓶的情况检查、整改不到位，致使餐饮店面安全管理及液化石油气经营和使用环节监管存在漏洞，这也是事故发生的原因之一。（三）事故性质。经调查认定，湖里区家乡瓦罐煨汤馆“9·19”较大燃气爆炸事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议此次事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员10名，相关人员责任及处理建议如下：（一）因在事故中死亡免予追究责任人员张爱琴，家乡瓦罐馆经营者。作为店面经营管理责任人，未建立安全责任制，未指定专人对燃气瓶进行管理，在不符合安全规范的场所使用液化气钢瓶，产生重大事故隐患，致使液化气泄漏及应急处置不当，引发爆炸。对事故发生负有主要责任。建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。（二）建议司法机关处理3人1．叶志典，厦门市翔安区人，在不具备燃气从业资格，无《燃气供应许可证》和相应的《工商营业执照》、使用没有危险货物运输资质的车辆、驾驶员没有危险货物从业资格证和没有押运员资格证的情况下，雇用不具备燃气从业资格的人员，非法从事燃气配送经营活动。特别是向没有气化装置、不符合安全用气环境的家乡瓦罐馆配送气、液双相双阀钢瓶（YSP118-II），致使发生液化石油气泄漏引发爆炸。对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。2．陈长太，漳州市龙海市人，叶志典雇用的燃气配送工。在不具备燃气从业资格，无《燃气供应许可证》和相应的《工商营业执照》的情况下，协同不具备燃气从业资格的人员，非法从事燃气配送经营活动。特别是向没有气化装置、不符合安全用气环境的家乡瓦罐馆配送气、液双相双阀钢瓶，致使发生液化石油气泄漏引发爆炸。对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。3．蔡金排，曾用名蔡金牌，厦门市思明区人，集顺公司及东浦路供应站法定代表人。未履行安全管理职责，对东浦路供应站疏于管理，对客户管理及液化气钢瓶管理失控，存在安全管理漏洞，致使发生液化气泄漏爆炸。对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。（三）建议给予党纪、政纪处分或作出其他处罚人员6人1．许宗荣，厦门市市政园林局公交燃气处副处长，履行全市燃气安全监管职责不到位，对集顺公司及其东浦路供应站长期存在的安全管理制度不落实等问题未及时督促整改和查处，给瓶装燃气经营管理和燃气使用环节留下安全隐患，对事故负有监管不到位责任。建议由纪检监察部门予以处理。2．肖桂芳，湖里区江头街道吕厝社区主任。吕厝社区安全生产第一责任人，对家乡瓦罐煨汤馆存在的占用消防疏散通道、擅自在消防疏散通道设立气瓶间和违规使用液化气钢瓶安全隐患等问题未及时排查整治，对事故负有监管责任。