杭州西湖区桐庐野鱼馆7·21燃气爆燃事故调查报告-浙江安监局

1杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21”燃气爆燃事故调查报告2017年7月21日上午8时32分，位于杭州市西湖区古墩路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生爆燃事故，共造成3人死亡、44人受伤，直接经济损失700余万元。事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员王勇，省委书记车俊，省长袁家军等领导先后作出重要批示，要求全力救治伤员，查清事故原因，抓紧排查城市公共安全隐患，严防类似事故再次发生。省市区各级政府部门在接到事故报告后迅速启动应急响应预案，第一时间调集专业力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。国家安监总局派出由监管二司、应急救援指挥中心以及中国城市燃气协会专家组成的工作组到现场对事故救援和调查工作进行指导。7月24日，省安委会向杭州市政府下发督办函，对该起事故进行挂牌督办，并成立由省级有关部门组成的事故督导组，先期跟踪、掌握事故调查进展情况。鉴于这起事故人员伤亡惨重，造成严重的社会负面影响，为深刻汲取事故教训，严肃事故查处，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和省政府主要领导批示精神，8月7日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省建设厅、省质监局、省消防总队、省总工会以及杭州市相关职能部门组成的事故调查组，并聘请2爆炸、燃气、特种设备、消防等领域专家参与，对该起事故进行提级调查处理。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查采样、技术检测鉴定、后果模拟分析、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）相关证照办理情况桐庐野鱼馆系店面招牌名，工商注册名为杭州市西湖区由头粉面饭店，类型为个人经营，注册经营者：陈艳萍，实际经营者：盛小俊，经营场所：杭州市西湖区三墩镇新世纪花苑C幢5号（古墩路1177号），注册号：330106600266556，经营范围：中式餐制售（不含凉菜、裱花蛋糕、生食海产品，在有效期内方可经营），营业期限：2010年7月28日至长期。2012年3月，桐庐野鱼馆店主盛小俊为扩大经营规模，通过转让方式获得杭州市西湖区由头粉面饭店的店面，并一直使用该店面的工商营业执照和餐饮服务许可证从事经营活动，直至事故发生前该餐馆未办理工商变更登记，故店面悬挂的桐庐野鱼馆招牌名称与工商登记注册名称不符。该店餐饮服务许可证（浙餐证字号：2010330106000998）有效期至2016年7月1日。根据《杭州市大气污染防治规定》有关条文要求，杭州市市场监督管理局于2016年9月21日下发了《关于明确环保审批不再作为工商登记前置审批事项等有关问题的通知》（杭市管〔2016〕219号），当地工商行政管理部3门依据该通知要求，暂停核发该店食品经营许可证，待杭州市人大法工委明确后进一步规范实施。依据相关消防法律法规规定，桐庐野鱼馆经营场所投入使用前需通过消防合法合规审查和安全检查。经查，该店于2012年扩大店面后（餐馆建筑面积达到350平方米），并未依法主动报请消防验收备案等手续，也未主动向当地消防部门申请投入使用、营业前消防安全检查。（二）营业场所结构布局情况桐庐野鱼馆所在建筑系二层砖混结构的沿街商铺，西面为新世纪花苑小区内院，东面大门正对沿街道路，南北两侧与其他沿街商铺相连。餐馆营业场所由租赁的5间店铺组成，分上下两层，建筑面积350平方米。其中，一层主要为点菜区、卡座、厨房、储物间等，二层为包厢。该餐馆利用一至二层楼梯下的空间专门隔出一小间，用于存放液化石油气钢瓶和醇基液体燃料储罐，储存间内的液化石油气钢瓶通过输气管连接气化器，再从气化器连接至灶台。储存间内未设置可燃气体浓度报警装置。（三）餐馆燃料供应及使用工艺结合现场勘查和相关人员笔录情况，该餐馆使用的燃料主要有液化石油气和醇基液体两种，液化石油气主要用于炖鱼汤和菜品的加热、保温，醇基燃料主要用于大火炒菜。该餐馆使用的液化石油气钢瓶有YSP118-Ⅱ（以下简称50kg钢瓶）和YSP35.5（以下简称15kg钢瓶）两种型号，公称容积分别为118升和35.5升。其中，50kg钢瓶使用时，放出的液体经高压橡胶软管与集气管连接后进入气化器气化，气化后的石4油气经一次减压后通过供气主管送至厨房，并经二次减压后通过橡胶软管送至液化石油气灶具使用；15kg钢瓶使用时，安装在角阀上的减压阀将压力减压至2.8kpa左右，通过橡胶软管连接液化石油气灶具使用。经查，事发前餐馆内液化石油气总储量180kg左右。餐馆内醇基液体燃料采用900L容量的容器储存，使用时通过PP管及阀门输送至专用醇基燃料灶，灶具的燃烧原理：燃料先从管路进入到油嘴中进行加热，当温度达到65℃左右，液体燃料逐渐转化成气体，再回流到燃烧室内被燃烧的火焰点燃，灶具底部通过风机不断的向燃烧室内进行吹风，加大燃烧力度。经查，事发前餐馆存有醇基燃料约400-450kg。（四）营业场所人员留宿情况通过向事故餐馆员工及周边店铺人员询问了解，该餐馆共有17名员工（含店主），或自己租住房屋，或由店主盛小俊提供租住场所，店内无员工住宿的情况。（五）政府部门监管情况经查，该餐馆属三墩镇兰里社区所管辖区，双方于2017年2月15日订了安全生产（消防安全）责任书。自2017年初至事故发生前，三墩镇政府、辖区派出所、兰里社区对桐庐野鱼馆进行过多次消防安全宣传和监督检查，三墩派出所先后对其电动车违规充电、消防器材挪用等消防违法行为进行了处罚。二、事故涉及相关单位概况（一）非法液化气经营户1.陈立海，无工商营业执照，未经燃气经营行业入职培训，不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。经查，陈立海5自2017年6月开始违法从事液化石油气经营贩卖、运输行为，桐庐野鱼馆所使用的50kg液化石油气钢瓶由其从临安大平液化气有限公司充装后提供。2.杨保选，无工商营业执照，未经燃气经营行业入职培训，不具备液化石油气经营资质和危险品运输资质。经查，杨保选自2016年6月一直违法从事液化石油气经营、运输行为，伙同陈立海违法使用厢式货车（杨保选所有）采购运送液化石油气。（二）液化气充装单位临安大平液化气有限公司（以下简称临安大平），统一社会信用代码：91330185691730554H（营业执照有效期至2019年7月28日），燃气经营许可证编号：浙201601040002P（有效期至2020年5月29日），气瓶充装许可证编号：TS4233703-2017（有效期至2017年12月13日）。经查，杨保选、陈立海从事液化石油气非法经营生意后，一直将临安大平作为气瓶灌装点，该公司在为2人充装液化气时，未进行充装信息登记，并故意关闭监控。（三）醇基液体燃料供销单位1.杭州硕信能源科技有限公司（以下简称杭州硕信能源）系桐庐野鱼馆所使用醇基液体燃料供应商。危险化学品经营许可证登记编号：浙杭（西）安经（2016）03000097号（有效期至2019年1月29日），许可范围：不带储存经营，其他危险化学品：丙酮、甲醇、乙醇[无水]、过氧化氢溶液[27.5%＞含量＞8%]、含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品[闭杯闪点≤60℃]。经查，2017年4月以来，该公司为桐庐野鱼馆安装醇基液体燃料专用灶具，并将购买的甲醇按一定比例6掺水稀释后制成醇基液体燃料，在未取得危险品运输资质的情况下，通过企业的五菱面包车运输销售给桐庐野鱼馆。2.宁波有鸿贸易有限公司（以下简称宁波有鸿贸易），系向杭州硕信能源销售甲醇的单位。危险化学品经营许可证编号：甬K安经（2016）0086（有效期至2019年7月14日），许可范围：其他危险化学品：乙酸乙酯、乙酸甲酯、乙醇（无水）、氢氧化钠、甲醇、2-丙醇、氨溶液[含氨＞10%]、氨。经营方式：票据贸易。经查，该公司没有仓库、物流等设施，杭州硕信能源提出供货需求后，宁波有鸿贸易向江苏、福建等地上游生产厂家购买甲醇，并联系物流运货销售给杭州硕信能源。三、事故发生经过、救援及善后处置情况（一）事故发生经过7月20日晚桐庐野鱼馆停止营业后，店主盛小俊于23时左右最后锁门离开，其时餐馆内的制冷机、冰箱、冰柜、以及液化石油气气化器等电气设备均处于通电或开启状态。7月21日上午8时左右，与桐庐野鱼馆北侧贴邻的台州名小吃店内，李素玉在厨房做面皮时闻到一股煤气味。8时20分左右，李素玉走到厨房外闻到更浓的煤气味。8时32分，桐庐野鱼馆内发生爆炸（事发时餐馆处于非营业状态），导致餐馆内储存的醇基燃料储罐破裂，泄漏油品被高热气体引燃形成大火，并在店铺内蔓延。8时51分，餐馆内一只50kg液化石油气钢瓶受烘烤发生爆裂（二次爆炸），爆炸气浪将室内火焰带出，导致整个商铺剧烈大火。第一次爆炸产生的冲击波造成沿街多处商铺、事发时经过现场的B2公交车、出租车、私家车、电瓶车等不同程度受损和人员伤亡（2人当场死亡、45人受伤，其中1名伤员于87月3日因抢救无效死亡）。事故共造成3人死亡、44人受伤。（二）应急救援和善后处置情况8时34分，杭州市公安局110指挥中心接警后，立即调动公安、消防及社会专业力量开展现场救援处置工作。8时42分，消防祥符中队4辆消防车首先到达现场控制火势，随后蒋村、大关、康桥、良渚等消防中队陆续赶到现场，共有5个中队、12辆消防车、72名消防队员参与扑救。8时51分，在消防队员施救过程中，现场发生二次爆炸，由于处置得当，未造成新的人员伤亡。9时10分，明火基本扑灭，45名伤员分别被送往省立同德、市二医院等省市医院，通过绿色通道第一时间进行救治。9时左右，杭州港华燃气有限公司专业人员赶到现场，将位于事故建筑西侧的天然气管道上下游阀门关闭，并对地下管网进行保压查漏。10时50分，杭州市液化气抢修平台与浙江中天煤气公司应急小分队赶到现场，将爆炸现场剩余液化石油气瓶转移到浙江中天煤气公司封存。12时58分，现场救援基本结束。为确保伤员得到及时妥善医治，国家、省、市医疗机构积极配合，调配专家力量，共享医疗资源，国家卫计委、南京军区总院、北京301医院、304医院先后调派医疗专家赶到杭州会诊危重伤员，全力参加救治工作。杭州市西湖区政府调集118名机关事业、社区工作人员，成立47个专项组，全力做好伤亡人员家属陪护、安抚等工作。因爆炸造成周边小区部分楼层门窗严重受损，出于安全考虑，7月21日晚，当地政府动员7户居民全部安排到附近宾馆暂住，目前受损部位已修缮完毕，居民已回屋居住。7月23日上午9时50分，因事故停止供应的管道天然气经抢修后全部恢8复通气。截至8月28日，已有34名伤情较轻人员出院，余下10名伤员继续住院治疗，3名遇难者遗体已全部火化。四、事故现场勘查和检测鉴定情况1.根据现场勘测，桐庐野鱼馆厨房、钢瓶储存间和备餐间形成的相互联通且相对封闭的区域是事故受损最严重的地方，两次爆炸导致该区域只剩钢筋混凝土框架，实体隔离后墙向外突出变形，一层楼顶部分楼板断裂坍塌。该区域冰箱、灶台、货架、钢瓶被掀翻、炸飞、解体，堆积至大堂，可以判断该区域为爆炸的中心区域。2.现场提取的3根与燃气灶具相连的橡胶软管的外观和标识均不符合《家用燃气软管》（HG2486－1993）或者《家用燃气用橡胶和塑料软管及软管组合件技术条件和评价方法》（GB29993-2013）的要求，部分橡胶软管与灶具连接处未见压紧螺帽（锁母）或管卡（喉箍）固定，不符合《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）第10.2.8条第7款要求。3.事故现场清理出的4只50kg液化石油气钢瓶中，除1只已被炸裂，无法辨别外观标识外，其余3只钢瓶完好，产权单位分别为临安大平、临青液化、余杭奇安尔，钢瓶批号分别为201005004（编号0292）、201001002（编号0166）、201101002（编号0578）。3只钢瓶的制造单位均为杭州余杭獐山钢瓶有限公司（压力容器制造许可证编号：TS2210091-2020），根据该公司提出的3个批次的监督检验证书，涉及事故的3只瓶体完好的液化石