宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表

-1-宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表参保人员情况姓名性别年龄申请类别1、登记□2、变更□3、终止□证件类别1、身份证号□2、护照□3、港澳通行证□4、其他□证件号码人员类别1、城镇职工□2、城乡居民□3、离休□所在单位或社会化管理机构名称地址市县（区）街道（社区）联系电话邮政编码异地居住情况地址市县（区）街道（社区）联系电话邮政编码异地就医原因异地退休安置□：随子女长期居住□：驻外工作□起止日期年月日办理门诊大病待遇资格情况是□否□门诊大病病种定点医疗机构选择名称级别联系电话门诊大病定点医院□□□□本人（委托人）签名填表日期经办机构经办人注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。2、若异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。3、选择的医疗机构必须是就医地确定的协议医疗机构，所选医疗机构数量按参保地政策执行。4、参保地经办机构应在3个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。2