山东省儿童预防接种通知书

山东省儿童预防接种通知书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到东王店预防接种门诊接种⑴卡介苗⑵乙肝疫苗⑶脊灰疫苗⑷百白破疫苗⑸白破疫苗⑹麻风疫苗⑺麻腮疫苗⑻麻风腮疫苗⑼麻疹疫苗⑽乙脑疫苗⑾A群流脑疫苗⑿A+C群流脑疫苗⒀甲肝减毒活疫苗⒁其他。为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。通知人：咨询电话：3919613年月日-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无3、既往过敏史（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________目前状况：___________）②无5、目前健康状况（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无6、其它需要说明的问题：家长签字：联系电话：年月日--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------1、认真检查家长填写的内容；2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压：Kpa④其它检查结果：______________________________________________________________4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；医生签字：年月日