4、施工现场周边环境及地下设施情况交底表

11-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称南通消防技术服务事务所商办楼工程建设单位负责人李志祥总监理工程师唐季华施工单位技术负责人李大伟项目经理许杰序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响已交底3深基坑施工对周边环境的影响无深基坑4施工对周边通信、道路等公用设施的影响已交底5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置已交底6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响已交底7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害已交底8拟使用起重机械设备对周边环境的影响已交底9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料已交底10其它可能造成严重后果的危险源无危险源交底方负责人签字：建设单位（章）2012年月日见证方负责人签字：监理单位（章）2012年月日接收方负责人签字：施工单位（章）2012年月日注：1、建设单位在办理安全施工措施备案时应附交底项目的交底资料。2、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位个一份，另一份为安全监督备案的附件材料。