神经内镜手术

神经内镜应用于微血管减压术的临床进展宁波大学医学院附属医院神经外科2019-10-23显微神经外科立体定向神经外科影像导向外科内镜神经外科血管内神经外科神经内镜治疗后颅窝病变是近年日益兴起的研究热点，属于颅底微侵袭神经外科的重要部分。显微手术治疗后颅窝病变的不足后颅窝病变可向Mekcel’s腔、内听道、颈静脉孔以及脑干腹侧蔓延，颞骨形态独特，显微镜下观察存在盲区。桥小脑角区神经血管交错复杂，操作时容易损伤细小的穿支血管和神经根丝。手术时为了获得良好照明和显露，过度牵拉脑组织或者磨除岩骨可导致并发症出现神经内镜的应用恰好能够弥补这些不足。神经内镜治疗CPA区病变的发展史O’Donoghue和O’Flynn1992年内镜下观察CPA区解剖，并将CPA分为四个水平McKennan1993年内镜辅助显微手术完整切除3例听神经瘤同时保留患者听力Magnan1994年内镜辅助显微手术治疗听神经瘤、面肌痉挛和三叉神经痛Eby2019年完全内镜下血管减压治疗3例面肌痉挛Jarrahy2019年完全内镜下血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛神经内镜手术分为两类：一类为内镜辅助显微手术另一类为单纯内镜锁孔手术神经内镜手术治疗的病变微血管减压术：三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛前庭神经切断术：美尼尔病肿瘤切除术：听神经瘤、胆脂瘤、脑膜瘤完全内镜下微血管减压术内镜辅助微血管减压术微血管减压术保守治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛治疗方式的转变任何患者只要具有微血管减压术的适应症，就适合内镜辅助微血管减压术或者完全内镜微血管减压术，并且由于内镜手术切口小、创伤小、对颅内正常组织干扰少、术后恢复良好，因此也适合于年龄较大的患者。内镜下微血管减压术的适应症内镜辅助微血管减压手术步骤枕下乙状窦后入路，常规微血管减压术式，在两个环节使用内镜观察。第一个环节：显微镜下分离并发现责任血管后，换用0°、30°内镜进一步确认责任血管，检查显微镜视野的盲区，有无遗漏血管。第二个环节：显微镜下完成神经减压后，再次用内镜观察隔绝物的位置是否合适，神经减压是否充分，是否有遗漏的责任血管。•单纯内镜微血管减压手术，手术创伤更小，但是操作难度更大。乙状窦后微骨窗0、30度内镜下寻找病变内镜下完成神经减压再次用内镜观察后颅窝锁孔开颅识别神经血管的接触点和神经的压迫原因将神经和责任血管分开内镜下观察减压的程度是否充分，是否有遗漏的责任血管完全内镜锁孔手术由于骨窗小，选择恰当的骨窗和手术切口位置对于术中显露CPA区非常关键。骨窗位置的确定：利用体表标志确定横窦和乙状窦交界处。Artz报道的方法：可先作颧弓根与枕外隆突的连线，再沿乳突后沟作第二条线，两线交点对应于横窦和乙状窦的交点。Miyazaki则提出通过Frankfurt平面线（由外眦连接于外耳道上缘并向后延长）与乳突后缘平行线的交点定位横窦与乙状窦交点三叉神经痛手术时骨窗的前上界位于该点，面肌痉挛手术时骨窗的位置要下移1cm。1、外眦，2、外耳道，3、乳突后缘，4、皮肤切口，5、Frankfurl线*为颅骨锁孔位置完全内镜下解剖观察锁孔手术骨窗较小，通过释放脑脊液来增加操作空间的难度增大，需要配合手术体位、药物、换气等方法共同控制颅内压。术中需保持上半身抬高30度，剪开硬膜前给予1g/kg甘露醇快速滴入，并给予20mg呋塞米，维持轻微的过度通气，使动脉血PCO2降到28-30mmHg。打开硬膜后，内镜沿着小脑幕进入，打开桥前池和脚间池的蛛网膜，释放脑脊液。完全内镜下微血管减压术治疗三叉神经痛（EVD）内镜下微血管减压术治疗面肌痉挛治疗三叉神经痛时，用30度内镜重点观察三叉神经REZ区的背侧和Meckel’s腔；治疗面肌痉挛时，重点观察REZ区和内听道内。任何有神经血管接触的部位都需要减压。环池内含有沿着幕缘走行的滑车神经，注意对该神经的保护Lovely和Jannetta对2700例三叉神经痛患者术后平均随访4.4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。显微镜下面肌痉挛责任血管的发现率差异较大，Kaye和Adams报道为25%，Jannetta和Auger报道为98%。目前认为一部分手术失败和术后复发的原因是术中未能识别责任血管或者减压不充分。Cho对116例三叉神经痛术后无效的患者再次手术探查，65.5%的患者发现了既往未被识别的责任动脉。这些被忽略的责任血管大多存在于Meckel’s腔、神经REZ区，由于受到岩骨或者小脑阻挡，成为显微镜下的盲区。神经内镜在微血管减压术中的优势显微镜下和内镜下对责任血管的识别率289385.310067100020406080100Magnan报道Chen报道Teo报道显微手术内镜辅助后Magnan报道内镜辅助治疗60例面肌痉挛患者，Chen报道内镜辅助治疗156例三叉神经痛患者，Teo报道内镜辅助治疗113例三叉神经痛患者内镜在微血管减压术中提高责任血管的识别率内镜具有出色的照明和全景式视角。内镜能伸入颅内近距离观察神经和血管之间的关系，辨别血管与神经之间是否存在接触，神经表面有无血管压痕，同时观察神经全长，发现多发的责任血管。角度内镜可观察障碍物后方，避免遗漏Meckel’s腔、REZ区或者神经前方、内侧的责任血管。内镜能够观察隔绝物放置的位置是否准确，评价插入Teflon棉片后神经减压的充分性，是否需要额外的操作。Jarrahy报道微血管减压术后用内镜观察，5名(24%)患者插入的Teflon棉片并没有使神经和血管完全隔离，4名患者需要额外放置隔绝材料，1名患者需要调整棉片的位置。Nakaji报道微血管减压术后用内镜观察，约9%的患者需要调整棉片位置。虽然调节显微镜的角度或患者头位也能评估，但内镜辅助后使手术更为简便。应用内镜后三叉神经痛和面肌痉挛的治愈率Teo2019年内镜辅助治疗113例三叉神经痛患者有效率为99.1%Chen2019年内镜辅助治疗156三叉神经痛患者有效率为92.95%Charalampaki2019年内镜辅助治疗35例三叉神经痛的有效率为97.1%，治疗30例面肌痉挛患者的有效率为100%。Kabil2019年完全内镜下治疗255例三叉神经痛的患者治愈率为95%，术后随访3年无复发患者为93%。梁继锋2009年完全内镜下治疗286例面肌痉挛的患者治愈率为100%。内镜有助于减少手术并发症Jannetta完成4400例微血管减压术后指出牵拉小脑显露桥小脑角是术中最危险的步骤。微血管减压术最严重的并发症如小脑梗死、水肿、听力丧失甚至是死亡，都与牵拉小脑有关。颅神经和小血管缺乏结缔组织保护，容易受到牵拉损害。内镜下操作只需相当于镜身宽度的间隙，避免过度牵拉小脑和颅神经，避免过多分离蛛网膜，防止损伤营养神经的小血管。内镜下微血管减压术并发症发生率Hidemi内镜辅助治疗181例三叉神经痛的患者术后无听力减退Kabil完全内镜治疗255例三叉神经痛患者术后无听力减退Cheng内镜辅助治疗22例面肌痉挛的患者1例（4.5%）术后出现听力丧失，1例（4.5%）出现面神经瘫痪完全内镜治疗的10例患者术后无并发症梁继锋完全内镜治疗286例面肌痉挛患者13例(4.5%)患者术后听力减退，28例（9.9%）患者术后存在面瘫文献报道三叉神经痛术后听力减退的发生率为1.2%-5.5%。面肌痉挛术后听力减退发生率为5%-20%，暂时性面瘫发生率为2.7%-18%。使用内镜后能显著减少患者术后听力减退的发生率。一方面与神经血管的牵拉程度减轻，减少对听神经的刺激，防止供应内耳血管痉挛有关。另一方面由于开颅骨窗缩小，开发乳突气室减少，避免CSF漏入中耳引起的听力下降。但内镜辅助后对面肌痉挛患者面瘫的并发症改善欠佳，考虑与术中仍需直接操作刺激面神经有关。神经内镜在微血管减压术中的局限性首先，内镜无法观察镜头后方或两侧的结构，在变换角度或位置时可能损伤周围的结构。其次，内镜只能提供二维影像，图像信息缺乏深度感，大多数神经外科医师并不熟悉内镜的影像和操作技术。第三，医师需要一手持镜，另一手进行操作，常导致操作困难。目前尚缺乏30°内镜下操作的器械。最后，血液容易污染内镜镜头，干扰术中观察，使手术操作困难，影响手术的连贯性。角度内镜尖锐的前缘易损伤邻近结构。谢谢！谢谢！