行为矫正-认知行为疗法

第四章认知疗法(behaviorismcounseling)一、认知心理学理论的咨询原理认知疗法是根据人的认知过程影响情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变来访者的不良认知，从而减轻其情绪问题和非适应性行为的一类咨询方法的总称。着眼点在于改变来访者的认知。认知是刺激和反应的中介。心理咨询的重点在于改变或修正扭曲的认识。1．咨询目标帮助来访者找出头脑中不现实的、不合理的、错误的、扭曲的观念，并帮助他建立较为现实的认识问题的思维方法，减少扭曲的认知所造成的情绪与行为的不良后果。2．咨询关系咨询者的中心任务是教给来访者一些自我了解与改变的方法。咨询者扮演教师与指导者的角色，来访者处于学生与学习者的地位。3．咨询的基本过程（1）检查消极的自动化思想，帮助来访者意识到自己不合理认知，及其情绪困扰与不适应性行为三者之间的关系。（2）指出来访者的心理问题之所以延续至今，不是早年生活的影响而是自身存在的不合理认知造成的。（3）采用多种方法帮助来访者意识到并放弃自己荒谬与不合理的信念，以合理的认知代替不合理的认知。（4）帮助来访者巩固咨询的效果，达到认知重建，强化新信念和思维方式。4．贡献与局限与行为主义相比，认知理论不仅重视矫正不良行为，更重视改变个体的认知方式和注重认知——情感——行为三者之间的和谐。与精神分析相比，更重视意识中的事件而不是潜意识。但是，认知理论过分重视认知的作用，其最大的危险是咨询者将自己的哲学思想强加于来访者身上，而且咨询者过多地使用说服的方法。1、贝克认知疗法（A.T.Beck）2、理性情绪疗法（A.Ellis）认知疗法的分类形成于20世纪70年代，由A.T.Beck提出，是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一，大量研究认为该疗法对抑郁、焦虑、恐怖、进食障碍、强迫症等有较好的疗效。贝克认知治疗（BeckCognitiveTherapy）基本原理1、认知过程是行为和情感的中介；2、情绪障碍和负性认知相互影响，相互加强，这种恶性循环是情绪障碍得以延续的原因，打破恶性循环是治疗的关键；3、认知曲解正是引起患者情绪障碍和心理痛苦的核心所在，识别和改变这些认知曲解，就会使患者情绪得以改善。抑郁症的认知模式贝克认为，情感障碍与认知曲解（负性自动想法）有关，其认知模型包涵两个层次，即浅层的负性自动思维和深层的功能失调性假说。早年生活经验功能失调性假设形成严峻的生活事件“假设”被激活负性自动想法抑郁症的症状动机行为情感认知身体情绪障碍认知模式的几个关键成分1、负性自动思维（negativeautomaticthoughts）在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。负性自动思维的解释负性：这些想法总是和不愉快的情绪有关；自动：想法突现在脑中，不是周密推理的产物；负性自动思维的内容：可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预期，或是对过去事件的消极解释；具有无限追加性：一次偶然的失误被体验成重大的失落，一连串的自动想法频繁出现。2、认知曲解或逻辑错误（cognitivedistortion）抑郁和焦虑的病人往往用片面的方式解释境域或推测未来的变化，为了迎合内心已有的消极结论（认知图式）而对事实进行取舍，结果导致认知失真或认知曲解。帮助病人识别自动想法中包含的逻辑错误，成为认知治疗的核心。认知曲解的类型①非黑即白的绝对性思考方式(dichotomousthinking)，即要么全对，要么全错，把生活看成非黑即白的单色世界，没有中间色，将导致完美主义；②以偏概全或选择性概括（selectiveabstraction）：仅仅根据个别细节，就对整个事件作出结论，是一种盲人摸象、以偏概全式的认知方式。③任意推断:在证据缺乏或是不充分时便草率地做出结论，如“我是无用的，因为我买东西时商店已经关门了”。④过度引伸：或称为过度泛化，仅有一点小失误，就作出整个人生价值的结论。如“因为我不明白这个问题，所以我是一个愚蠢的人”。⑤过度夸大和过分缩小：夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点；如因为偶然的开玩笑并无恶意地撒一次谎，于是认为自己完全丧失了诚信。6、个人化（personality）:将一切不幸、事故等归因于自己的过失，引咎自责，主动为别人的过失或不幸承当责任；7、选择性消极注视：选择一些消极的细节，忽略其他方面，以至整个情绪都染上了消极的色彩；8、情绪推理：认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况，情绪推理阻碍了对事物真实情况的了解，使人陷入认知曲解而不能自拔。9、“应该倾向”：对自己坚持一种标准，如果行为未达到标准，就会责难自己，产生内疚、悔恨，对别人，则觉得失望或怨恨；10、乱贴标签：认为将自己的问题贴上一个标签就可以完事，将对整个人的评价和人的某些具体行为失误混同起来。3、深层的功能失调性假设（underlyingdysfunctionalassumptions）或图式（schemas）是一种比较稳定的心理特征，这种功能失调性的认知假设是潜在的，通常不再进入意识接受审查，但它们却是支配人们日常行为的规则。由于功能失调性认知假设存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。功能失调性态度的种类成就（需要成功、高的操作标准）接纳（被人喜欢、被人爱）控制（左右事物的发展变化、要成为强者等）①脆弱性，“一个人请求帮助是软弱的表现。”②吸引/排斥，“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。”③完美主义，“一个人必须漂亮、聪明、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”④寻求赞许，“为了幸福，我需要别人赞美。”⑤依赖性，“假若我没有人可以依靠，我一定会感到悲哀。”⑥自主性，“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。”⑦认知哲学，“如我在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感到厌烦。”认知转变和认知重建的机制①信念不能证实（disconfirmation）②概念重建（reconceptualization）③领悟（insight）④重复的适应性自我对话（rehearsal）①信念不能证实（disconfirmation）患者的信念（想法、想象）没有得到事实证据的支持，和患者以往的生活经验矛盾，或使之面对相反的证据。方法协同检验（collaborativeempiricism）即医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。由于患者的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，患者的负性想法将会发生改变。行为实验（behaviouralexperiments）通过医患协作的方式设计一种行为作业，以检验患者负性想法（预测）的真实性。②概念重建（reconceptualization）改变观察、理解问题的角度，赋予问题另一种不同的解释，促使患者重新进行选择，从而改变其行为。方法重新定义：用另一种对行为的说明，取代原有的概念（如惊恐发作与心脏病）；条件重建法：一个似乎不好的事物，在另一条件下却是好的、有利的（如考前焦虑）③领悟（insight）医生帮助患者对自身问题本质的理解。方法深入：即医生设身处地地理解患者的情感，把患者所表达的情感加以提炼，使之更加明朗化，使患者出现被理解的积极体验，产生希望和信心；解释：医生引导患者自己对自己的问题作出新的解释。④重复的适应性自我对话（rehearsal）通过重复的、积极的自我对话，建立起积极的信念或适应性中介机制。方法开始练习时，患者和医生一起大声重复，然后患者独自重复，最后默念，重复数遍，建立起积极的信念。Beck认知治疗的一般过程治疗关键①识别和改变负性自动思维，打破负性认知和情绪障碍间的恶性循环，促进情绪和行为的改善；②识别和改变患者潜在的功能失调性假设，从而减少情绪障碍复发的危险。（一）初期会谈主要是了解情况和进行初步治疗。1、了解情况，建立治疗关系①创造协调的医患关系②问题所在：问题表③应对方式、社会支持等④负性自动思维⑤建立自助的态度⑥签订治疗协议心理问题回答提纲①希望医生解决的问题是什么？②问题出现的时间、经过和原因。③问题出现后对自己产生什么样的影响，自己是怎么对待的，结果如何？④哪些因素可以使你的问题加重或减轻，你认为为什么会这样？⑤评价你自己的性格特征。⑥讲出几件你记忆中印象深刻的经历⑦简述你的生长生活环境。2、初步治疗鼓励患者活动（打破情绪→行为→思维→情绪的恶性循环）活动安排表（activityscheduling）目的：①增加活动，有利于患者感觉好转，减少疲劳感；②改善思考能力，打破恶性循环；③帮助患者了解行为、情绪和认知的关系，发现和抑郁有关的负性自动想法。计划评定每天早晨开始按小时制订计划每次记下自己实际干的事，对愉快感（P）和活动难度（M）打分（0-10分）8-9做操做操：P6分，M4分9-10家务洗衣：P5分，M5分10-11……11-12……12-11-22-33-4……8-9活动安排表活动安排注意事项①按小时为单位记下每天的活动，并评定活动后的愉快感（P）和活动的难度（M）；②坚持作计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划；③活动的感受和难度要在活动当时评定并记录，不要在事后回忆；④如有负性自动想法可及时记下，并试着寻找更为合理的积极的替代想法。（二）识别负性自动想法通常是医生应和患者讨论，一起练习识别负性自动想法，然后通过认知治疗日记等家庭作业发展患者的识别能力。引出自动思维的方法●直接提问；●“循循善诱”或启发式提问；●在病人出现强烈情绪反应时询问；●心理想象；●角色扮演；●注意在身体出现紧张或惊恐时的想法；●了解对某些事件的看法；●记录所出现的消极悲观认识；●安排行为作业，并记录同时出现的想法或念头；●记录每天心境的变化及自动思想。认知治疗每日记录方法四栏作业（即“情境、情绪、自动想法、合理想法”三栏）帮助患者寻找合理的替代想法；(认知治疗日记)认知治疗每日记录示范日期情境情绪自动想法合理回答（1）说明引起不愉快情绪的事件；（1）说明悲伤、焦虑等（1）记下情绪之前产生的自动想法；（1）写下对自动想法的合理回答；（2）说明引起不愉快情绪的思想、回忆（2）评定情绪程度（1-100）（2）评定对自动想法相信程度（0%-100%）（2）评定对合理回答的相信程度（0%-100%）1/11作文只得了75分焦虑80“我是语文课代表，这次只得75分，太丢脸了”90%一次失败不要紧；下次努力写出好文章95%3/11他打电话说因为工作忙，不能来看我悲伤90“他不喜欢我了，再没有人喜欢我了”他曾对我说过，有一段时间工作会很忙，等几天他会来看我的；即使他不喜欢我，也不等于“没有人再喜欢我”7/11拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了悲伤95“我怎么总做不好事情，我太无能了”90%偶然的失误难以避免，不能由此认定“什么事都做不好”95%识别负性自动想法注意事项①采用A－B－C序列的方法探查患者负性自动想法；②当患者描述自己情绪抑郁时，即是有负性自动想法存在的信号，应积极询问；③医生应关注患者的想法而不是患者的解释；④不能查出负性自动想法，可请患者想象当时的情境或采用角色扮演的方式来探查。（三）检验负性自动想法采取“协同检验（collaborativeempiricism）”的方法，即医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。由于患者的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，患者的负性想法将会发生改变。检验负性自动想法的方法1、言语盘问法通过系统而且敏锐的提问引导患者重新评估自己的想法，寻找比较积极和现实的替代想法。①这样想的证据是什么？②有无可供选择的其他不同看法？③这样想有什么好处和坏处？④这样想在逻辑上是否出了什么错误？言语盘问法例1患者：我的爱人近几个月对我不大好，他好像不再爱我了。医生：您为这件事感到很难过，是什么理由使您觉得他不爱您呢？患者：他晚上回家就看电视，也不和我讲讲话，然后他就上床睡觉。医生：那么，有没有什么证据说明，他做过一些事和您现在认为“他不爱您”的想法相反