疑难病例讨论中暑

目录•病史汇报•知识回顾•讨论•床号：抢18床•姓名：施振刚•性别：男•年龄：55•诊断：昏迷（中暑）患者因“突然神志不清伴二便失禁”于2016-6-1418:10由120送入抢救室。入室时生命体征为：T:40℃HR:129次/分R:22次/分BP:110/66mmHgSPO2:99%病史汇报患者工友代述患者当日在工地上施工（环境较闷热）17:15左右患者无法站立，出现神志不清并二便失禁，有呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐；来院后体温40℃左右，来院后出现抽搐。既往体健，无药敏。病史采集一般体征•T:40℃HR:129次/分R:22次/分•BP:110/66mmHgSPO2:99%•血糖：9.9nmol/L•神志：昏迷•二便失禁GCS3分专科检查：•心电图：窦性心动过速•腹部B超：未见异常•CT:双侧胸膜增厚、胃底部结节•D二聚体1.41ug/mlBNP581pg/ml•尿素测定：7.4mmol/L肌酐测定：144nmol/L乳酸脱氢酶：831U/L血清肌酸激酶：272U/L高热休克：与机体热调节功能障碍有关有体液不足的危险：脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关有皮肤受损的危险：与意识不清、烦躁有关潜在并发症：DIC肾衰竭肝衰竭心脏骤停01020304护理诊断护理措施：【一般护理】1、病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧或开放气道。2、心电监护，密切监测生命体征。3、观察病人神志瞳孔。4、高热抽搐病人，做好保护性约束，必要时床边备开口器和舌钳以防舌咬伤。5、静脉输液，纠正水电解质紊乱。6、加强皮肤护理，定时翻身以防压疮。【对症护理】1、物理降温1）环境降温：室温控制在20℃～24℃。2）体表降温：应用亚低温治疗仪、冰毯、冰帽、冰袋；必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身，但以不引起寒战为宜；或用加入少量乙醇的冷水全身擦浴。3）体内降温：4℃～10℃10％葡萄糖盐水1000mL给病人灌肠，或注入胃内，加速传导散热。2、药物降温3、降温治疗的注意事项：①冷疗时间不能超过20分钟。②冰袋用干毛巾完全包裹才能使用，毛巾潮湿时及时更换。③观察局部皮肤颜色温度感觉和血运情况，避免冻伤。④枕后、耳廓、阴囊忌用冷疗。⑤酒精擦浴或温水擦浴，可置冰袋于头部，置热水袋于足底。⑥加强巡视，观察冷疗效果。4、密切监测病人血气分析，电解质情况。5、尽快做好留置导尿，留取尿标本并及时送检。观察记录每小时尿量、尿色，并严密监测24小时出入量。预防肾衰竭。6、氯丙嗪在滴注时应注意观察血压变化情况，若血压明显下降，应减速或停药，防止体位性低血压。健康宣教1、高温天尽量在室内活动，外出做好防晒工作，准备防暑药物，避开中午时段，合理安排工作和休息。室内高温要注意通风降温。2、注意补水，每天喝1.5至2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水。不要喝含酒精、咖啡因类饮料。应少量多次饮水。3、保持充足睡眠，注意休息。4、穿着质地轻薄、宽松和浅色的衣物。利于吸汗，加强热量的散发，减少热量，身体暴露的部位注意涂防晒霜。知识回顾中暑（heatstroke）是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。2010年7月，中暑被列入了国家法定职业病目录。中暑定义常见的诱因高温、烈日曝晒工作强度过大、时间过长睡眠不足、过度疲劳等发病机理•当体温高于41℃时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破坏，此时常并发多器官功能障碍。•炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、血管扩张、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。中暑的分类（一）先兆中暑（三）重症中暑（二）轻症中暑中暑的分类（一）先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状、体温正常或略有升高。（二）轻症中暑：除有先兆中暑的症状外,出现面色潮红、大量出汗,脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。（三）重症中暑：循环衰竭型：以眩晕昏倒、冷汗、血压偏低为主痉挛型：四肢骨骼肌痛性痉挛伴有明显失水日射型：剧烈头痛、头晕、呕吐甚至昏迷、惊厥高热型：以高热（肛温40℃）、神志模糊、谵妄为主重症中暑分类轻症中暑的处理1紧急处理迅速转移至阴凉通风处休息或静卧2口服凉盐水或清凉含盐饮料3有周围循环衰竭者应静滴生理盐水、葡萄糖液和氯化钾。重症中暑的处理药物降温改善周围循环预防休克防治急性肾衰氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml静滴或654-25%GNS1500~2000ml，速度不宜过快。纠酸补碱5%SB200-250ml早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上物理降温局部冷疗全身冷疗局部冷疗冰袋冰囊冰帽机通过传导方式散热全身冷疗温水擦浴乙醇擦浴控温毯物理降温的注意事项1、对冷敏感的病人应用温水擦浴，不宜使用其他任何物理方法降温。2、降温效果观察:监测肛温；观察末梢循环；血压下降低于80mmHg停止降温。3、监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血。对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往会导致出血症状加重。物理降温的注意事项4、擦浴时禁擦胸前区、腹部、后颈部和足底等处，以免引起不良反应。5、使用冰块降温要经常更换部位，防止冻伤。腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在50分钟内进行。应用医用冰毯降温的病人，探头应放在腋中线与腋后线中间为宜。1、枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。2、心前区：用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞。3、腹部：用冷易引起腹泻4、足底：用冷可导致反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。物理降温禁忌部位夏季如何防止中暑喝水及稀释的电解质饮料保证充足睡眠慢慢地适应气温的转变及时散热留意体重变化外出戴帽子外出不要打赤膊穿浅色的衣服多吃各种瓜类多吃凉性蔬菜多吃苦味菜多洗澡讨论1、冬眠疗法包括哪些药物及如何分期？如何做好人工冬眠期间的护理?2、该患者为昏迷状态，作为当班护士如何观察患者的脱水情况？如何为患者进行早期的液体复苏？3、重症中暑使用冰水物理降温时的注意事项有哪些？