95-功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血临床路径（县级医疗机构版）一、功能失调性子宫出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为功能失调性子宫出血或异常子宫出血（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.确定异常子宫出血的模式；2.除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存；3.鉴别有无排卵及无排卵的病因：无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.止血主要用药是性激素2⑴孕激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，适用于贫血不很严重如血色素80g一90g／L的患者；⑵大剂量孕激素内膜萎缩；⑶雌激素也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素80g一90g／L的患者；⑷口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血；⑸刮宫术：适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。2．辅助治疗⑴一般止血药及丙酸睾丸酮注射；⑵非甾体类抗炎药物；⑶矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血；⑷抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素；3.宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。但情况特殊，需特别慎重决定；4.调整周期：止血治疗后需调整周期治疗。可选择周期孕激素、雌孕激素序贯或口服避孕药。（四）标准住院日为≤7天。3（五）进入路径标准。1.第一诊断符合功能失调性子宫出血或异常子宫出血；2.无门诊随诊条件或出血多、贫血重的患者；3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝、肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）年龄21岁宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部X片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，宫腔镜检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）住院期间需监测血常规、盆腔超声等，根据情况予补液、维持水和电解质平衡治疗。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，Hb70-80g/L，出血停止；2.经住院检查排除子宫内膜等器质性病变；43.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致住院时间延长。2.有其他器质性疾病如血液系统疾病、自身免疫系统疾病等引发异常子宫出血，需内科协助治疗的患者；3.极重度贫血，危及生命需抢救的患者；4.诊刮术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。5二、功能失调性子宫出血临床路径表单适用对象：第一诊断为功能失调性子宫出血或异常子宫出血患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定治疗方式和日期□上级医师查房完成治疗方案，积极用药□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交代病情、治疗期间注意事项□签署输血知情同意书、自费用品协议书□必要时行诊刮术□必要时行宫腔镜检查或手术□手术标本常规送石蜡组织病理学检查□术者完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血、尿、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查□宫颈TCT或巴氏涂片□盆腔超声、胸片、心电图□必要时行腹部超声、宫腔镜检查或诊刮□给予性激素药物治疗□止血药□纠正贫血药物□必要时输血□丙酸睾丸酮注射长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：明日在全麻或腰硬联合麻醉或局麻下行宫腔镜检查□手术野皮肤准备□术前禁食水□阴道准备、宫颈扩张□其他特殊医嘱□给予性激素药物治疗□给予性激素药物治疗□止血药□纠正贫血药物□必要时输血□丙酸睾丸酮注射□复查血常规长期医嘱：□一级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□今日在在全麻或腰硬联合麻醉或局麻下行宫腔镜检查□心电监护、吸氧（必要时）□补液，维持水电平衡□酌情使用止吐、止痛药物□其他特殊医嘱□给予性激素药物治疗□止血药□纠正贫血药物□丙酸睾丸酮注射主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□健康知识及术前宣教、备皮等术前准备□通知患者晚22时后禁食水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名6时间住院4-6日（术后第1日）住院5-6日（术后第2-3日）住院第7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□完成病历书写□注意贫血纠正情况□注意观察体温、血压等□上级医师查房□完成病历书写□注意贫血纠正情况□注意观察体温、血压等□上级医师查房，进行病情评估，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□给予性激素药物治疗□纠正贫血药物□其他特殊医嘱长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□给予性激素药物治疗□纠正贫血药物□其他特殊医嘱□复查血常规□必要时放置曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）出院医嘱：□全休4周□禁盆浴和性生活1个月□出院带药主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导患者用药监测□出院宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有原因：1.2.□无□有原因：1.2□无□有原因：1.2.护士签名医师签名医师签名7