2017年开展新技术、新项目准入表格

第1页共6页附件：附件1：《良庄矿业医院开展诊疗新技术、新项目申报表》附件2：《良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结》附件3：《良庄矿业医院开展新技术、新项目结题工作总结》良庄矿业医院开展新诊疗新技术、新项目申报表申报时间：项目名称：起止时间：___________年________月至____________年__________月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、一类□二类□二级医院技术标准一般项目必备□可选□科室自立项目□医院重点攻关项第2页共6页（自评）重点项目必备□可选□目□一、该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：二、临床应用意义、适应症和禁忌症：三、社会效益、经济效益预测：四、新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：第3页共6页五、科室技术力量、人力配备和设施：六、新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：七、科室讨论意见：科主任签字：__________________________年______月_____日八、医务科登记备案记录收表时间：年月日所交材料：科主任签名：第4页共6页九、医疗技术委员会意见开会时间：年月日审批意见：组长签名：九、医学伦理委员会意见：开会时间：年月日审批意见：组长签名：十、院长办公会意见：开会时间：年月日审批意见：院长签名：备注：第5页共6页良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结项目名称：_____________________________________________________________________科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月---年月开展病例：（共计_______例）病历号姓名性别疾病名称有效评价1、2、3、4、5、………科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：第6页共6页良庄矿业医院新技术、新项目结题工作总结项目名称：_____________________________________________________________________科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月---年月开展病例：（共计_______例）病历号姓名性别疾病名称有效评价1、2、3、4、5、………科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：备注：字数不限，不够可附页。