新生儿液体外渗的处理(赵静)

前言因素早产儿皮肤解剖结构生理发育治疗需求疾病状态结果1.大部分液体外渗都是自限性的,仅有局部疼痛、水肿、发红等。2.严重的外渗很可能会导致水泡、溃疡、坏死以及对周围皮肤结构如肌腱、神经、肌肉损伤，甚至造成疤痕、挛缩、截肢。作为新生儿科的护理人员，一定要“防患于未然”，可究竟该如何预防？一旦发生了液体外渗，究竟该如何处理呢？主要内容概述液体外渗个案报道小结概述1.儿科留置针的种类及特点2.新生儿的皮肤及静脉特点3.新生儿静疗护士应具备的能力4.新生儿静脉输液常见并发症直针带延长管留置针安全型留置针中等长度留置针经外周中心静脉置管儿科留置针的种类特点钢针留置针1.操作简单，容易穿刺，价格便宜。2.活动受限，高渗漏率，不能保留。3.重复穿刺，易引起纠纷。1.保护血管，不易外渗。2.减轻患儿痛苦，感觉舒适实现钢针“零容忍”。新生儿的皮肤及静脉特点新生儿皮肤薄、角质层发育不成熟，易受损伤,易引起感染。皮肤静脉早产儿皮肤薄、红嫩、脂肪少。血管直径细、脆弱、弹性差。足月儿皮肤红润、皮下脂肪丰满。血管弹性强于早产儿。新生儿静疗护士应具备的能力1.与新生儿相关的解剖学、生理学、病理学知识。2.与新生儿相关的成长和发育知识。3.与新生儿相关的输液治疗的适应症、药理作用、药物间相互作用、副作用、及检测指标。4.年龄、身高、体重或体表面积、药物剂量、单位换算与计算、剂量的限制等与新生儿输液治疗相关的药量计算方法。新生儿静疗护士应具备的能力5.新生儿恰当穿刺部位的选择，包括但不仅限于头皮、上肢和下肢。6.具有为新生儿进行护理评估和实施血管和非血管输液穿刺操作的专业知识和技能。7.考虑为新生儿交替使用外周和中心血管穿刺通路。8.依照具体患者、治疗方式和环境特征的不同制定监测频率。9.与患儿家长、与患者有重要关系人员、看护者和法定代理监护人和治疗护理团队成员进行有效沟通的能力。新生儿静疗护士应具备的能力10.对患者、患儿家长、其他重要关系人员、看护者和法定代理监护人在文化和语言上进行适合他们年龄段的教育和指导。11.理解在患儿输液治疗护理中的伦理、安全问题和环境因素，并能够进行有效的管理。12.在输液治疗中能够使用新生儿专用的与输液相关的设备及其护理、维修。13.具有不断更新静疗知识和技能的需求与途径。新生儿静脉输液常见并发症静脉炎渗出静脉炎（Phlebitis）静脉炎是指静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。静脉炎的分级0级没有症状1级输液部位伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红或水肿3级输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉。4级输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度1英寸，有脓液流出。静脉炎的分类化学性静脉炎因：药物和溶液的刺激导致：静脉硬化、渗漏、血栓形成。静脉炎的分类机械性静脉炎原因：物理刺激所致相关因素：1.固定不良，在更换敷料或延长管时引起导管移动。2.导管留置状态—导管与穿刺点反复移动。3.过大的导管型号，细小静脉。4.送管时绷皮技术不好，送到管速度过快。5.微粒物质：玻璃碎屑、未充分溶解的微粒。静脉炎的分类最少出现的静脉炎2%原因：感染所致细菌性静脉炎感染途径渗出（Infiltration）渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。渗出分级级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛。2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1-6英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大直径大于6英寸，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于6英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。液体外渗定义分级病理生理变化预防处理外渗(extravasations)外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。据国外文献报道发生率达23~63%。英国的一项最新研究报道NICU中1000个新生儿中有38个发生静脉输液外渗引起的皮肤坏死。大多数发生在胎龄26周以下的早产儿。容易引起外渗的常用药物•血管活性药物：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。•高渗性溶液：甘露醇、白蛋白、丙种球蛋白、碳酸氢钠、悬浮红细胞、硫喷妥钠、高渗盐水等。•静脉高营养：脂肪乳、氨基酸、高浓度葡萄糖等。•钙剂：葡萄糖酸钙、氯化钙。•钾盐•放射增强造影剂•氨茶碱•化疗药物：长春新碱、顺铂等。液体外渗的病理生理学变化a.留置针尖端刺破血管壁，导致输入液体进入血管周围组织。b.虽然留置针尖端在血管内，但是由于输入液引起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激，产生了向后的压力，使得输入液从置管时留下的针眼处渗漏。c.高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁，引起液体的扩散从而造成外渗。影响伤口程度因素外渗液渗漏到皮下组织腔隙的量暴露在外渗液体中的时间外渗的部位外渗液体的渗透压、PH值StagingofextravasationinjuriesaccordingtoFlemmer.15*ThepresenceofanyoneofthesecharacteristicsconstitutesastageIVinfiltrateStageClinicalsignsStageIPainfuli.v.siteNoerythemaNoswellingStageIIPainfuli.v.siteSlightsofttissueswelling(0-20%)NoblanchingGoodpulsebelowinfiltrationsiteBriskcapillaryrefillbelowinfiltrationsiteStageIIIPainfuli.v.siteMarkedsofttissueswelling(30–50%)BlanchingSkincooltothetouchGoodpulsebelowinfiltrationsiteBriskcapillaryrefillbelowinfiltrationsiteStageIVPainfuli.v.siteMarkedsofttissueswelling(50%)BlanchingSkincooltothetouchDecreasedorabsentpulse*Capillaryrefill4s*SkinbreakdownornecrosisStageVAnyorallofStageIVcharacteristicsANDExtensivewounding,involvingmostofextremityORVerydeepwounding级别临床分级标准I级皮肤苍白，水肿小于2.5cm，皮肤冷，伴有或不伴有疼痛。II级皮肤苍白，水肿在2.5—15cm,伴有或不伴有疼痛。III级皮肤苍白，水肿大于15cm，轻度—中度疼痛，可能伴有麻木感。IV级皮肤苍白，伴皮肤紧绷，渗出，变色，淤瘢，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蚀性药物的渗出。V级包括所有四级的表现和范围较大的伤口；包括大部分肢体或者伤口非常深液体外渗的分级液体外渗的预防（1）、法国南希中央医院麻醉与重症监护科的Steinmann报道了他们的预防措施[11]。Guidelinesforthepreventionofextravasation1．Avoidrunninganinfusioninalimb,whichhasbeenpreviouslyirradiated,hashadanipsilaterallymphnodeclearance,ishypo-aestheticorhashadarecentantecedentinfusion.2.Itispreferabletositeacannulaintheforearmratherthanthebackofthehandorantecubitalfossa.3.Aimtoinjectthroughapliable(flexible)plasticcannulainpreferencetoametalneedle.4.Wherepossible,administernoxioussubstances(vasoactivedrugs,concentratedpotassiumandcalciumsolutions,TPN,continuousthiopentoneinfusions,chemotherapeuticagents,etc.)throughacentralvenouscatheter.5Minimizetheuseofhighpressureinfusions.法国南希中央医院麻醉与重症监护科的Steinmann报道了他们的预防措施[11]续。6Fixthecannulainplaceusingatransparent,non-occlusivedressingsoastofacilitateobservationoftheoverlyingskin.7Whenutilizingcontinuousinfusions,changethei.v.lineevery48h,whilsttryingtoavoidrepeatedpunctureofthesamevenousnetwork.Endeavourtochangealli.v.linesthathavebeeninsertedunderurgentcircumstances.8Precedingtheinjectionofnoxioussubstances,clarifythepatencyoftheline,thepresenceofvenousreturnthroughitandtheabsenceofanyobviouslocals.c.infiltration.9Instructthepatienttoreportanypainthathe/shemayexperienceatthecannulasite.(2)、美国加州大学儿童医院的预防措施[12]a.Frequent(atleasteveryhour)assessmentofperipheralIVsite.b.clear,visibleinsertionsitec.Securetape,nottootightatsited.Limitosmolarityofsolutionsinfusing我院制定的预防液体外渗措施a.穿刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉穿刺。提高一次穿刺成功率。b.要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的皮肤消毒剂，如：驯碘消毒液；保证消毒液未被污染及在有效范围内。c.避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的血管，尽量选择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血管。避开关节部位穿刺。d.选择柔韧性好的留置针，避免使用钢针。e.操作过程中如送管有阻力，不要强行操作，否则会造成导管打折、弯曲；避免反复退针造成血管壁损伤，引起液体外渗。f.输液结束后应用1-10u/ml的肝素盐水正压脉冲法封管，在管腔内形成涡流，防止回血堵管，进行再次穿刺破坏血管。g.使用敷料应无菌，如出现潮湿、松动或污染时应按无菌操作进行更换，稳定固定导管和输液管，减少移动，必要时可使用手臂固定托或其他固定辅助工具。敷料包扎不宜太紧，以免影响血液循环，引起渗液。i.一般外周静脉留置时间应为72至96小时。j.稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险。如可能，应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激。h.定时观察（不能超过1小时）输液部位有无红、肿、皮肤颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时处理。m.当腐蚀性药物渗出后，肢体远端的部位不能再留置导管。k.不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性