泌尿外科进展-r

泌尿外科学进展浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科谢立平第十四章泌尿外科学进展泌尿系肿瘤前列腺增生泌尿系结石泌尿系疾病微创治疗一、泌尿系肿瘤前列腺癌前列腺癌是西方国家男性发病率最高的恶性肿瘤，居男性癌症死因的第二位。前列腺癌在我国的发病率逐年攀升，主要因为：健康检查的普及(PSA检查的应用)饮食结构的改变人口老龄化……一、泌尿系肿瘤前列腺癌在我国的发病率逐年攀升前列腺癌的“PSA”时代前列腺特异性抗原（ProstateSpecificAntigen，PSA）占据了前列腺癌诊断标记物的核心地位4ng/ml正常4~10ng/ml灰区10ng/ml高度怀疑前列腺癌一、泌尿系肿瘤前列腺癌的“PSA”时代PSA仅具有器官特异性，而非疾病特异性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出现PSA升高。PSA的相关变数有：PSA密度（PSAdensity,PSAD）PSA速率（PSAvelocity,PSAV）游离PSA与总PSA比值一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤前列腺癌的“PSA”时代与PSA筛查PSA筛查已经被美国泌尿学会（AUA）和美国癌症学会（ACS）推荐。而《中国前列腺癌诊治指南》也推荐对50岁以上有排尿症状的男性进行PSA的“临床筛查”。但关于是否应该推行PSA筛查仍存在不少争议。一、泌尿系肿瘤前列腺癌的“PSA”时代与PSA筛查一、泌尿系肿瘤前列腺癌的“PSA”时代与PSA筛查一、泌尿系肿瘤其它前列腺癌诊断的分子标记物人血管舒缓素2（humankallikrein2,hK2）尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（urokinase-typeplasminogenactivatorreceptor,uPAR）前列腺特异性膜抗体（prostate-specificmembraneantigen,PSMA）早期前列腺癌抗原（earlyprostatecancerantigen,EPCA）前列腺特异性抗体（prostate-specificantibody）PCA3DD3肌氨酸以TMPRSS2-ERG重组基因一、泌尿系肿瘤前列腺癌的影像学检查除传统的B超和MRI检查以外，磁共振光谱学检查(magneticresonancespectroscopy,MRS)和正电子发射断层（positronemissiontomography,PET）等检查手段也被应用于前列腺癌的诊断。MRS：组织代谢信息+影像解剖定位一、泌尿系肿瘤前列腺癌的治疗进展解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最佳肿瘤控制和生活质量的金标准。一、泌尿系肿瘤前列腺癌的治疗进展前列腺癌依赖于雄激素生长的生物学特性是前列腺癌内分泌治疗的理论基础。目前，前列腺癌内分泌治疗的常用方法包括：去势治疗（包括药物去势、手术去势和应用雌激素）雄激素受体拮抗治疗雄激素完全阻断（combinedandrogenblockade,CAB）治疗一、泌尿系肿瘤前列腺癌的治疗进展间歇性内分泌治疗（intermittenthormonaltherapy,IHT）是新近提出的内分泌治疗模式。这曾经是一个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议的治疗方式。但随着循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已经得到了肯定，并已被列入前列腺癌诊治指南，成为前列腺癌内分泌治疗的重要方案之一。一、泌尿系肿瘤前列腺癌的治疗进展间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（死亡率）一、泌尿系肿瘤前列腺癌的治疗进展间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（疾病无进展生存率）一、泌尿系肿瘤前列腺癌的治疗进展前列腺癌的放射治疗包括外放疗（externalbeamradiotherapy,EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。EBRT适应征较广，适用于各期前列腺癌。它可作为早期前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放疗，为中期及中度复发危险的前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑息性放疗。三维适形放疗（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）和调强放疗（intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT）则为EBRT做了重要的改进。单纯的近距离放射治疗的常用粒子有：125碘、103钯和192铱。一、泌尿系肿瘤去势抵抗性前列腺癌晚期前列腺癌经持续内分泌治疗后（12~18个月）会出现肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐渐演变成为激素抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistantprostatecancer,CRPC），这是前列腺癌特异性死亡的主要原因。CRPC的主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇为基础的联合化疗能作为CRPC的一线化疗方案。随着对CRPC分子机制研究的不断深入，新的治疗策略层出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸的靶向治疗；酪氨酸激酶抑制剂等等。一、泌尿系肿瘤膀胱癌膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤。在世界范围内，膀胱癌居恶性肿瘤的第九位。据估算，2008年有386,300例新诊断为膀胱癌的病例，有150,200例死于此病一、泌尿系肿瘤膀胱癌的病理与分级组织类型有-1.移行细胞癌90%2.鳞癌7-8%3.腺癌1-2%4.其它分化程度按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌一、泌尿系肿瘤膀胱癌的病理与分级表14-2WHO1973分级和WHO2004分级比较WHO1973分级WHO2004分级乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，低分级尿路上皮癌3级，分化不良乳头状尿路上皮癌，高分级一、泌尿系肿瘤膀胱癌的分期与分级目前主要的分期方法包括美国的Jewett-Strong-Marshall分期法和国际抗癌联盟（UnionInternationalContreleCancer,UICC）2002年的TNM分期系统，其中以TNM分期较为常用一、泌尿系肿瘤根据膀胱癌浸润的深度，膀胱癌又可分非肌层浸润性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)。其中，MIBC是指T2期以上的膀胱癌，而NMIBC包括局限于黏膜（Ta~Tis）和黏膜下(T1)膀胱癌，占全部膀胱肿瘤的75%~85%。NMIBC根据肿瘤的大小、数目、分期、分级和复发情况，又可细分为低危、中危和高危三组。其中低危组是指：单个肿瘤，TaG1，肿瘤≤3cm；中危组是指：Ta~T1，G1~G2，多发，直径3cm；高危组是指：多中心或者高复发，T1G3或Tis。非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌一、泌尿系肿瘤膀胱癌的肿瘤标记物肿瘤相关抗原细胞周期调节蛋白凋亡相关标志物其他膀胱肿瘤抗原核基质蛋白22透明质酸和透明质酸酶p53、pRB、p21、p27等存活素E-钙黏素黏蛋白7一、泌尿系肿瘤膀胱癌诊断新技术荧光膀胱镜FISH一、泌尿系肿瘤膀胱癌灌注化疗现状及进展膀胱灌注化疗主要应用于NMIBC患者经尿道切除后预防肿瘤复发。针对不同的肿瘤分期、分级及危险度，可以个体化制定灌注化疗方案。例如：对于低危的NMIBC，首推彻底的经尿道切除（transurethralresection,TUR）与手术后6h内灌注化疗；对于中危的NMIBC推荐彻底的TUR加不超过1年的辅助灌注治疗；而对于高危的NMIBC推荐彻底的TUR加维持治疗至少1年的膀胱灌注治疗，必要时采取根治性膀胱切除及尿流改道。灌注化疗药物一类是抗癌化疗药物如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和顺铂(CDDP)等，另一类是免疫增强剂如BCG、白细胞介素-2(IL-2)、干扰素(IFN)等生物制剂。一、泌尿系肿瘤肾癌在我国，肾癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统肿瘤的第二位，仅次于膀胱癌。在所有的肾癌患者当中，男女比例约为3.5:1，全世界肾癌发病率每年约增加2%，每年死于肾癌的患者约100,000人。中国的统计结果显示，1998~2002年间，肾癌发病率呈现逐年上升的趋势。一、泌尿系肿瘤肾癌新TNM分期肾癌常用的分期方法有Robson分期和TNM分期，目前国际通用的是TNM分期。截至到2009年，国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）一直沿用2002年肾癌TNM分期法，但在2010年对肾癌的TNM分期作了较大的更新。一、泌尿系肿瘤肾癌新TNM分期一、泌尿系肿瘤保留肾单位的肾癌手术保留肾单位的肾癌手术（nephron-sparingsurgery,NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除肾脏肿瘤的前提下，尽可能多得保留正常的肾实质。绝对适应征：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等相对适应征：肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）一、泌尿系肿瘤保留肾单位的肾癌手术一般来说，临床分期为T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。一、泌尿系肿瘤肾癌的微创治疗肾癌的微创治疗是通过导入能量或冷冻，直接或间接对肿瘤组织进行破坏，达到控制或消除肿瘤的目的。包括：射频消融（radio-frequencyablation,RFA）高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound,HIFU）冷冻消融（cryoablation）一、泌尿系肿瘤肾癌的微创治疗腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融一、泌尿系肿瘤肾癌的靶向治疗所谓的分子靶向治疗，是在分子水平上，对已经明确的致癌位点进行特异性干预，进而杀伤肿瘤细胞。它能特异性杀伤肿瘤细胞，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。肾癌的靶向治疗策略包括选择性的酪氨酸激酶抑制剂或蛋白抗体，以及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白mTOR(mammaliantargetofrapamycin)抑制剂等。常用的分子靶向治疗药物有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等小分子酪氨酸受体激酶抑制剂，贝伐单抗等受体酪氨酸激酶的单克隆抗体，以及替西罗莫司和依维莫司等mTOR的抑制剂。一、泌尿系肿瘤肾癌的靶向治疗二、前列腺增生前列腺增生良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）是中老年男性常见泌尿系统问题。增生的前列腺组织压迫膀胱出口，引起膀胱储尿和排尿功能的异常，并且导致结石、感染、肾功能不全等一系列并发症，危害男性的健康。近年来，随着人们对自身健康的期望越来越高，BPH也愈加受到关注。目前，治疗BPH的新药和新给药方案不断得以开发，新的手术/非手术微创治疗手段不断涌现，为临床BPH的治疗提供了许多新的选择，现将这些进展做一简要介绍。二、前列腺增生BPH的药物治疗进展治疗BPH最主要的三类药物是：α受体阻断剂5α还原酶抑制剂植物类药物α受体阻断剂：坦索罗辛（tamsulosin），西罗多辛（silodosin）5α还原酶抑制剂：非那雄胺（finasteride），度他雄胺（dutasteride）植物类药物：爱活尿通（eviprostat）二、前列腺增生BPH的微创治疗经尿道前列腺切除术（transurethralresectionofprostate,TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性前列腺增生的微创手术有了新的发展，手术的安全性特别是高龄高危患者的安全