北京非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名：张某性别：男年龄：50岁近期一寸免冠彩色照片身份证件类型：1.居民身份证☑2.其它□证件号码：□1□1□0□1□0□1□1□9□8□8□1□2□0□6□1□2□3□2联系电话：（手机）12345678（固话）7654321联系地址：北京市西城区xxx小区x号楼x单元x号邮编□□□□□□是否参加北京市城镇职工基本养老保险：1.是☑2.否□是否参加北京市城镇职工基本医疗保险：1.是☑2.否□用人单位信息单位名称：北京市xxx集团xxx分公司联系地址：北京市xxx区xxx街xx号邮编□□□□□□联系人：王某联系电话：（手机）12345678（固话）7654321申报事项确认申请鉴定原因:1.提前退休☑2.医疗期满□3.其它□申请鉴定类型:1.初次鉴定☑2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□申请鉴定疾病（最多填写3种主要疾病）：脑梗死，糖尿病，冠心病。病伤发生时间：2006年3月1日诊治医疗机构：北京天坛医院，北京友谊医院。1.医疗机构诊断结论：脑梗死，双侧颈内动脉闭塞，颈椎病，糖尿病，冠心病。2.病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况，可附页）：张某患高血压、冠心病、糖尿病8年，血压最高180/110mmhg，长期服药。2010年3月1日到3月15日因患脑梗死，在北京天坛医院住院治疗，入院后进行了全面检查，头部CT提示：右额叶、顶叶多发缺血梗死灶。治疗上主要给予了阿司匹林，波立维等抗血小板聚集及改善循环的治疗，经系统治疗后症状有所缓解。目前本人仍觉走路困难，肢体麻木，糖尿病导致视物不清，自理能力较差，需要家人帮助。申请鉴定人员本人意见本人自愿申请因病劳动能力鉴定。签字：李某2015年6月30日用人单位意见经审核，情况属实，同意申报。盖章2015年7月3日备注注意事项∶一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；（二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料；（三）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；（四）申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应提交委托书和职工本人的书面申请；（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。