痉挛的康复评定和治疗

痉挛的康复评定和治疗山西医学科学院山西大医院康复医学科：王萍芝概述一康复评定二康复治疗三定义v 痉挛（spasticity）：在肢体运动中，肌肉在被动牵张时阻抗增高，产生协调异常的特定模式，但这种阻抗的增高与被牵张的速度有关。牵张速度增高时阻抗增大。§ 受到牵张，速度依赖性§ 牵张反射兴奋性增高§ 神经因素参与，与非神经因素相区别定义v 卒中康复痉挛的现代定义（Duncan）：以下任一现象：§ 过渡活跃的牵张反射§ 对被动活动的阻抗增高§ 上肢屈曲姿势，下肢处于伸展姿势§ 相互拮抗的肌肉过渡协同收缩§ 刻板的运动协同痉挛产生的机制牵张反射弧痉挛产生的机制肌梭过度活跃脊髓兴奋性和抑制性通路异常运动神经元兴奋性增高肌肉本身的改变痉挛的部位分类全身性General痉挛的部位分类区域性Regional痉挛的部位分类局灶性Focal痉挛的危害疼痛姿势、行走异常骨折风险卫生不良排尿异常护理困难能耗增加减缓肌萎缩的发生减少深静脉血栓形成利用痉挛转移增加关节稳定性完成步行痉挛的益处1、主观评定2、客观评定痉挛的康复评定主观评估v 轻度、中度、重度主观评定0级肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力轻度增加．被动活动患侧肢体有轻微的阻力2级肌张力中度增加，被动活动患侧肢体阻力较大，但仍较容易活动3级肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难4级肌张力极重度增加，患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位Ashworth量表法(AshworthScaleforSpasticity，ASS)，Ashworth，1964主观评定0级无肌张力增加1级进行PROM检查时，在PROM之末，出现突然卡住，然后释放或出现昀小的阻力1+级进行PROM检查时，在PROM的后50％，出现突然卡住，当继续把PROM检查进行到底时，始终有小的阻力2级在PROM检查的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易3级进行PROM检查有困难4级僵直于屈曲或伸的某一位置上，不能被动活动改良Ashworth量表法(ModifiedAshworthScale，MAS)，Bohannon和Smith，1987主观评定v 临床痉挛指数(ClinicSpasticityIndex。CSI)，加拿大学者Levin和Hui-Chan，20世纪90年代初§ 腱反射　0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。§ 肌张力　0分：无阻力（软瘫）；2分：阻力降低（低张力）；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加；8分：阻力重度增加。§ 阵挛　1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30s。§ 结果判断：0～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。v Tardieu量表：2005年，2个指标评定§ X：肌肉反应的质量；§ Y：肌肉发生反应时的角度§ 按3种速度进行评定：Vl：尽可能慢；V2：肢体部分在重力作用下落下的速度；V3：尽可能快。v Clonus分级－按照阵挛持续时间§ 0-无踝阵挛。§ 1-踝阵挛持续1-4s。§ 2-踝阵挛持续5-9s。§ 3-踝阵挛持续10-14s。§ 4-评估踝阵挛持续15s。v 摆动试验§ 利用惯性原理（钟摆）§ 计算远端肢体自由落体时摆荡的次数§ 判断肌肉张力情况v 诊断性阻滞客观评估v 肌电图：§ F波、H反射、T反射(腱反射)等电生理指标。§ F波：取决于α运动神经元的活性：F波波幅、F/M§ H反射：Renshaw细胞及其他中间神经元的活性：H反射潜伏期、H反射昀大波幅、H/M§ T反射：γ运动神经元活性:T/H客观评定v 生物力学方法：借助等速装置§ 描记重力摆动试验曲线进行痉挛量化评定：摆动曲线第一波波幅；摆动次数；摆动时间；放松指数；幅度比§ 应用等速装置控制运动速度，以被动牵张方式完成类似Ashworth评定的痉挛量化指标的评定方法：被动牵伸的峰阻矩。【注意事项】v 测定前应向患者说明检查目的、步骤、方法和感受，使患者了解测试全过程，消除紧张。v 测试前摆放好患者的体位，充分暴露患者部位，应首先检查健侧同名肌，再检查患侧，以方便两侧比较。v 应避免在运动后、疲劳时及情绪激动时进行检查。v 检查时避免室内温度过低。1、治疗决策2、七阶梯治疗3、治疗流程痉挛的康复治疗临床大夫如何处置？药物神经阻滞外科手术内科医生熟悉神经解剖医师外科医师治疗决策治疗策略主动功能：随意的有目的性运动(转移、移动、ADL）被动功能：疼痛、体位、卫生、支具穿戴、防止挛缩功能首先考虑痉挛导致的功能受限：疼痛、体位、卫生、活动v 个体差异性：痉挛妇女屈肘张力帮助其握住小物体；下肢痉挛有助于转移、站立、移动v 治疗组应从功能角度出发而采取不同的方法治疗策略治疗后功能改善是检验标准七阶梯治疗——第一阶梯1.预防伤害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨胀、焦虑、气温下降等等各种因素都可能诱发/加重痉挛，患者要学会观察自己，分析原因，尽量避免可能诱发/加重痉挛的情形发生。2.健康教育：避免诱发/加重痉挛的同时，学会在日常生活中抑制/控制痉挛的技巧，并学会利用痉挛进行转移等日常生活动作。七阶梯治疗——第二阶梯v 掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术。七阶梯治疗——第三阶梯运动疗法物理因子的应用矫形器的使用运动疗法v Rood技术：§ 轻扣击、拍打、缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。§ 适宜的温度、持续给予冷刺激    v PNF技术：§ 轻柔挤压关节；§ 持续加压肌腱附着点；§ 缓慢转动体位；§ 肌肉持续牵伸；§ 远端固定、近端运动；§ 节律性启动、慢逆转、慢逆转保持运动疗法v Brunnstrom技术：利用低位中枢反射对抗痉挛如：右肱二头肌痉挛• 头向右：拉弓反射• 躯干向左：旋腰反射• 头后仰：紧张性迷路反射运动疗法v Bobath技术§ 反射性抑制抗痉挛§ 活动中抗痉挛§ 控制关键点运动疗法v 运动再学习：§ 针对特定任务中纠正偏瘫异常运动模式时要进行力弱肌群进行肌力训练运动疗法物理因子及传统医学的应用物理因子v 热疗：首选的治疗因子：蜡疗、水疗、红外线、微波、超声波等同等负荷不同温度下的肌腱延长v 低频电刺激抗痉挛作用§ 拮抗肌刺激的交互抑制作⽤用§ 肌腱刺激的抑制作⽤用生物反馈疗法功能性电刺激v 推拿、针灸、中药汽疗.矫形器的使用v 机器人辅助疗法v 以Baclofen为代表的口服抗痉挛药物的使用§ 巴氯芬（枢芬、力奥来素、脊舒、郝智）：• 中枢神经系统抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，激动GABAβ-受体，使兴奋性氨基酸的释放受到抑制，从而抑制单突触和多突触反射。• 初始剂量:5mg，每日三次，每隔3天增服5mg，直至所需剂量，但应根据病人的反应具体调整剂量。对本品作用敏感的患者初始剂量应为每日5~10mg，剂量递增应缓慢。常用剂量为每日30mg至75mg，根据病情可达每日100~120mg。• 常见副作用：嗜睡、乏力。消化道症状、血压降低等。• 影响疗效的因素：中枢较重损伤、挛缩、骨折、异位骨化、脑积水、癫痫、副反应过强、深静脉血栓。 七阶梯治疗——第四阶梯§ 替扎尼定：• 中枢性α2肾上腺素受体激动剂，通过增强运动神经元的突触前抑制作用而降低强直性痉挛状态。• 初始计量不应超过一日6mg（分三次服用），并可每隔半周或一周逐渐增加2-4mg。通常一日12-24mg（分3-4次服用）的用量已可获得良好疗效。每日昀大剂量不能超过36mg。• 轻微的一过性倦睡、疲劳、头晕、口干、恶心和血压轻微下降等。§ 盐酸乙哌立松（宜宇、妙纳）:• 作用于中枢神经系统，缓解骨骼肌紧张状态。• 借助于γ-系减轻肌梭的灵敏度。• 同时还有改善血流、抗眩晕、镇痛作用。• 1粒，tid，§ 苯二氮卓类：氯硝西泮等v 以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法§ 我国于2010年出版了《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南》§ 《指南》指出：局部肌肉注射肉毒毒素是治疗局灶性肌痉挛普遍接受方法，耐受性很好。有大量强有的I级证据说明了这种方法能降低痉挛患者的肌肉张力，继而改善患者功能。§ 肉毒毒素注射治疗是降低肌痉挛的辅助治疗方法。v BTX-A本身只能减轻造成痉挛的神经原性因素v 必须具备2个关键的前提条件：§ 肌肉过度活动必须相当明显；§ 注射BT后必须进行恰当的牵拉治疗和／或打夹板，以达到昀大的肌肉松弛作用。药品介绍198919911993美国Botox英国Dysport中国TBXAv 虽然属于同一类型的肉毒毒素，但由于每个产品的生产工艺、配方、结构及均匀程度不同，不可认为肉毒毒素是相同的。国际上还没有公认的换算不同肉毒毒素产品剂量单位的方法。每个申报的生物制品都需要有自己的疗效和安全性数据。v 不同肉毒毒素产品治疗肌痉挛都有效，但其耐受性和不良事件发生率不同。目前的临床证据显示：保妥适安全性良好，剂量增加不会导致副反应的增加。v 作为一种生物大蛋白，如频繁、大剂量注射，可导致患者体内产生抗体而对肉毒毒素产生继发性无反应。因此一般建议重复注射间隔的时间不要少于3个月。v 1997年保妥适改良了配方，荟萃分析显示，目前的保妥适@配方，形成抗体是很罕见的事件(1／191例成年人)，不再是一个有临床意义的问题。v 盲打、肌电图引导下、神经电刺激仪引导、超声引导v 局部肌肉无力：因毒素弥散邻近肌肉所致。v 吞咽困难：主要见于颈部或上肢近端周围大剂量注射的情况下。脑损伤或卒中患者的吞咽反射可能会受损。因此有吞咽障碍的患者在进行较大剂量的BT注射时要谨慎。v 呼吸衰竭：在脑瘫儿童中有过个案报道。大剂量治疗时有这种风险。对于有严重神经肌肉抑制的患者，要考虑到这种风险。v 自主神经功能障碍：对于可能已经有一定程度自主神经功能障碍的患者，如某些帕金森病或糖尿病患者，要谨记他们有发生自主神经功能障碍的风险。v “流感样”症状：昀长达1周，发生于注射后第一个月内的某些时间点，但都为一过性，属于轻度不良反应。v 皮疹。v 臂丛神经炎，很罕见。第五阶梯v 鞘内药物注射；巴氯芬泵的使用v 选择性背根切断术等手术治疗。第六阶梯v  肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；v 周围神经切除手术。   足下垂的肌腱延长术3组半肌腱切断术HemitenotomiesShortenedTendonLengthenedTendon腓肠肌或比目鱼肌选择性部分延长术第七阶梯v  脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。治疗流程总结v 痉挛评定：MAS、CSI、肌电图、等速装置v 痉挛治疗：§ 临床主要手段：神经肌肉促进技术、理疗§ 传统治疗不可忽视§ 肉毒毒素注射方兴未艾§ 机器人辅助疗法大力推广谢谢！欢迎批评指正