保险公司车险人伤理赔实务手册

1/203车险人伤理赔实务手册2/203序言随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。XX财产保险股份有限公司公估中心目录3/203第一章总则……………………………………………………………6一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨………………………………………………………………6二、开展人伤理赔的工作内容三、开展人伤理赔的方法和途径………………………………………………………………………6四、人身损害案件的特点……………………………………………………………………………6第二章人伤理赔规定及处理流程…………………………7一、人伤理赔制度………………………………………………7二、人伤理赔流程图……………………………………………………8三、人伤报案流程…………………………………………………………………………………9四、人伤查勘/调查流程………………………………………9五、人伤核损流程………………………………………………12六、人伤核赔流程………………………………………………12第三章人伤案件的调查取证要求………………………………………………………13一、对保单要素的调查核实…………………………………………13二、对事故经过的调查核实…………………………………………13三、对伤亡情况的调查核实…………………………………………13四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………14五、调查取证的手段…………………………………………………15第四章人伤案件中相关费用的核定………………………………15一、医疗费的审核……………………………………………………16二、误工费的审核……………………………………………………22三、护理费的审核……………………………………………………24四、交通费的审核……………………………………………………25五、住宿费的审核……………………………………………………26六、住院伙食补助费的审核…………………………………………27七、必要的营养费的审核……………………………………………27八、被扶养人生活费的审核…………………………………………27九、残疾赔偿金的审核………………………………………………30十、残疾辅助器具费的审核…………………………………………34十一、丧葬费的审核…………………………………………………35十二、死亡赔偿金的审核……………………………………………35第五章人伤案件核赔规定…………………………………………36一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则…36二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则………………36三、人伤案件协商赔付的要求………………………………37四、常见人伤协商案件的处理…………………………………37五、“双代案件”的人伤理赔要求………………………………………………………………………384/203六、交强险医疗费审核操作指南………………………………………………………………………38第六章人伤案件中常见问题解析……………………………………40一、伤者方面…………………………………………………………40二、医疗单位方面……………………………………………………41三、事故处理部门方面………………………………………………42四、被保险人或车主方面……………………………………………42五、保险公司方面……………………………………………………43六、医疗费用逐年增高的原因………………………………………43七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加…………………43第七章人伤事故中欺诈案件的识别…………………………………43一、先出险后保险，篡改出险时间…………………………………43二、利用各种手段，伪造相关单证…………………………………44三、夸大病情，诈领赔款……………………………………………44四、张冠李戴，移花接木……………………………………………44第八章人伤案件处理的相关单证……………………………………45一、机动车辆险人伤调查表…………………………………………………46二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书……………………………………47三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函………………………………………48四、机动车辆险人伤费用核定清单…………………………………………49五、保险车辆人员伤亡索赔须知………………………………………………………………………50第九章人伤案件中相关法律法规摘要……………………………51一、《中华人民共和国民法通则》（摘要）………………………51二、中华人民共和国合同法（摘要）…………………………………………………………………51三、《中华人民共和国保险法》（摘要）…………………………54四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要）………………54五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要）……55六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要）…56七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号（摘要）……………………………58八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释［2001］7号(摘要)…………………………60九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要)………………………61十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》法发（92）22号(摘要)………………………61十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要)……………………………61十二、《中华人民共和国继承法》(摘要)…………………………62十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号)(摘要)………………………………………………………62十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）…………………………………………………………625/203十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)………64十六、《人体损伤程度鉴定标准》………………………………………………………………………….80十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》……………………………………………89十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》………………104十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定……121二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》………………………………………………………………………………………………123二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明……………………………………………………133二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务……………………………………………………141二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款）…………………………………………………1496/203第一章总则一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。2．宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。二、开展人伤理赔的工作内容：1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。三、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。2、提前介入、过程跟踪。人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。3、积极联络外部单位人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。三、人身损害案件的特点1、案件涉及面广7/203交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。2、处理案件需要多方面的知识和能力人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，其中除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系一是被保险人（即肇事方）与第三者（即受害人）之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。法律关系的不同，导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入，从而产生纠纷。5、案件处理周期普遍较长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。6、同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两