胎儿生长受限

述职报告The3rdAffiliatedHospitalOfSouthernMed.Univ.胎儿生长受限南方医科大学第三附属医院万波概念胎儿生长受限(FGR)是指胎儿受各种不利因素影响，末能达到其潜在所应有的生长速度，胎儿出生体重小于2500g或出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数——小于孕龄儿。小于孕龄儿分三种：1、正常：胎儿结构和多普勒血流无异常2、异常：胎儿存在结构异常或遗传性疾病3、胎儿生长受限：FGR指无法达到其应有生长潜力的小于孕龄儿严重的FGR低于体重的第3百分位数，同时伴有多普勒血流异常诊疗难点多数原因不明，难以预防多于孕晚期发现，产检不按时，错过治疗最佳时间胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风险大，部分胎儿易合并智商及发育问题，预后难以保证，故剖宫产慎之又慎分类(1)内因性均称型：在受孕或胚胎早期受害，使胎儿生长、发育严重受限，胎儿体重，头围和腹围均小(2)外因性不均称型：旱期发育正常，晚期受害，胎儿器官发育正常，头围和身长不受影响，但体重明显减轻，胎儿显得头较大，故呈不匀称型，病因：胎盘功能不足(3)外因性均称型:又称混合型，由于重要生长因索如叶酸，氨基酸或其他营养物质缺乏引起。致病因索虽然是外因性，但在整个孕期均发生影响。病因诊断妊娠期诊断难，往往在分娩后才确诊密切关注胎儿发育情况是提高诊断率的关键诊断流程病史核实孕周寻找FGR的高危因素：孕妇营养不良，不良嗜好、感染，贫血多胎妊娠，妊娠合并症及并发症等如有多倍体高风险存在，产前诊断（脐血和羊水）孕前或早孕期TORCH筛查体格检查孕妇体重，宫高，腹围孕26周后发现宫高测量低于正常数值3cm以上，或宫高无增加，需进行胎儿超声估重及羊水量检测宫高：敏感性和准确性较低，但仍是筛查重要手段胎儿发育指数：胎儿发育指数=宫高（cm）-3X(月数十1)指数正常值在一3至十3之间，若-3应考虑FGR如8个月妊娠：宫高30cm发育指数：30-3X(月数8十1)=3宫高26cm发育指数：24-3X(月数8十1)=-3(FGR)（宫高较正常小于3cm）超声评估：双顶经(BPD):孕晚期每周平均应增长约2mm，发现BPD每周增长2mm，或每3周增长4mm，或每4周增长6mm羊水量与胎盘成熟度：多数的FGR可能有羊水过少、胎盘老化其他：多项超声参数测胎儿体重早孕子宫动脉多普勒筛查FGR脐动脉及子宫动脉血流速度比值预测FGR胎儿大脑中动脉和脐动脉波动指数预测FGR如果孕妇具有FGR高风险，应在孕19-23周超声时检测子宫动脉、脐动脉血流，胎儿各系统及胎盘状况，尤其是脐带附着胎盘位置脐动脉血流及胎儿生物物理学评分有异常，应进一步检查大脑中动脉血流，静脉导管血流以及脐静脉血流征象。胎儿大脑中动脉胎儿大脑中动脉是大脑半球血液供应最丰富的血管，它可以反映胎儿脑循环的动态变化。胎儿大脑对缺氧最为敏感，早期缺氧大脑中动脉舒张期的血流会增加，使机体重新分配血流量，以保证脑血流供给。反应胎儿脑部血循环的改变，对预测胎儿宫内缺氧有重要的临床价值。各孕周大脑中动脉血流中位数孕周cm/s孕周cm/s2025.53244.42430.73346.52532.13448.72633.63551.12735.23653.52836.93756.02938.73858.73040.53961.53142.44064.4胎儿的大脑中动脉舒张期血流缺失有3个可能性:1、正常小于胎龄儿2、异常胎儿或畸型胎儿3、胎儿缺氧的早期.4、FGR.脐动脉彩色多普勒超声检测:脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张期血流速度(D)比值即S/D比值妊娠22-30周S/D大于同孕周正常孕妇第95百分位数为异常，提示胎盘循环障碍，可作为早期筛选FGR的指标妊娠晚期（34w后）S/D比值一般＜3，↑—FGR各孕周正常脐血流比值（S/D）孕周S/D比值孕周S/D比值244.0±1.8332.9±1.3263.8±1.8342.8±1.2273.7±1.6352.6±1.4283.8±1.9362.5±1.3293.4±1.5372.4±1.3303.2±1.6382.3±1.1313.3±1.4392.3±0.9323.0±1.4402.2±0.8超声应用彩色超声多普勒为临床监护FGR胎儿提供了简便有效的方法,建议先行胎儿S/D比值测定，异常再进行胎儿大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）的血流监测,及时发现血流异常,一旦出现血流缺失,提示胎儿宫内情况危急,立即终止妊娠。处理治疗原则:应在胎儿生长最快阶段，即孕28-32周开始治疗，治疗越早，效果越好，孕36周后疗效差。处理流程促进宫内胎儿生长发育卧床休息:左侧卧位改善子宫胎盘血液循环；补充足够的热量，蛋白质等，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖，注意液体总量。药物治疗：1.阿司匹林:抑制血小板活性，预防微血栓形成和血管痉挛，使胎儿胎盘循环得以改善高危因素：既往有胎盘血流灌注不足病史（比如FGR、先兆子痫），孕前高血压，肥胖，超过40岁，既往接受生殖辅助技术史，孕前糖尿病（I型或II型），多次妊娠，胎盘早剥病史，胎盘梗塞病史。2.肝素:改善血液高凝状态，降低血液粘稠度，保护血管内皮细胞。对发生FGR的孕妇应用肝素能增加胎儿体重，减少足月低体重儿的发生率，且肝素治疗FGR对母、儿都较安全，一般选用低分子肝素。3.β2-受体激动药—安宝、硫酸镁:松弛子宫平滑肌和血管平滑肌，影响糖代谢。通过减少血管抵抗，增加营养物质应用4.钙通道阻滞药—硝苯地平:增加胎盘胎儿血流，提高胎盘胎儿能量的产生胎儿宫内状况监测自数胎动，NST每两周进行超声胎儿估重，生物物理评分，多普勒检测脐动脉血流发现异常脐动脉多普勒血流表现，提示需要及时干预，甚至结束妊娠可能。NST可以监测产前胎儿健康情况，但不应该作为唯一手段。如果胎儿生长开始缓慢，羊水指数开始下降，胎儿肌张力减少，胎动减少或消失，则需要更严密的监测，甚至建议住院及制定分娩计划。持续监测先兆子痫的发生；如果在FGR的孕妇中发现子宫胎盘血流灌注不足，要警惕重度先兆子痫的可能。适时终止妊娠无生机儿（500g和/或24周）：提供多学科团队医疗监护，产前诊断，监测母儿情况直至有生机有生机儿（500g和26周）：超声检查：胎儿估重，羊水量，脐血管多普勒；晚孕时期（~26周）每周监测胎儿生物物理评分，每两周监测生长情况。生长持续增长：每周监测胎儿生物物理评分及脐动脉多普勒血流检测，每2周监测胎儿生长；无其他异常情况则接近足月（大于37周）考虑分娩。生长缓慢或停滞（34周）：给予地塞米松；每周2-3次监测；考虑住院；给予母儿医学咨询；给予儿科医学咨询如发现异常脐动脉多普勒改变：增加大脑中动脉（MCA）及静脉导管（DV）监测静脉导管检测多用于胎儿水肿和心脏积液生物物理评分（BPP）异常，可以选择NST如发现脐动脉，MCA及NST均异常：结束妊娠。多普勒表现异常（如舒张末期血流消失或倒置）而BPP及NST正常：继续严密监测BPP和脐血管多普勒（每周2-3次）BPP或脐血流继续恶化，或MCA异常，建议结束妊娠孕周34周：羊水量、BPP及多普勒血流检测均正常：每周监测持续监测直至37周后，考虑分娩。羊水量异常（羊水量AFV5cm或最大羊水深度DVP2cm），BPP和/或多普勒表现异常：考虑结束妊娠。继续妊娠指证1、排除胎儿本身发育异常因素2、胎儿状况好、胎盘功能正常、孕妇无任何并发症和合并症，每周密切监测至37周终止妊娠时机1、胎儿治疗三周无增长2、胎盘老化伴羊水少等胎盘功能低下表现3、NST、BPP、S/D、MCA提示胎儿缺氧4、孕母并发症等疾病加重5、孕周大于37周终止妊娠方法FGR胎儿对缺氧耐受差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩的子宫缺氧状态，放宽剖宫产指证阴道分娩：宫颈条件好，胎儿情况好的估计短时间可以阴道分娩的FGR的围产死亡率较同期正常围生儿高4-6倍，若无明显先天异常，早期治疗，能存活到足月分娩胎儿窘迫发生率为正常3-4倍，出生后易并发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合症、酸中毒、低血糖等FGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持，易发生硬肿症。生长速度减慢，至5岁时可比正常儿体重低20-25个百分位，且智力发育显著较差。脑瘫发生率为5.7%。小结如果孕妇具有FGR高风险，则应在孕19-23周时使用多普勒检测子宫动脉血流筛查，协助产前预测与FGR及胎盘疾病相关的死产、早产一旦确定FGR，应重视多普勒监测脐动脉血流和大脑中动脉血流及胎儿生物物理评分，上述检查可作为短期预测胎儿健康情况的有效方法谢谢！