社会医学第十四章卫生政策

主讲：邓良良组员：邓良良陈雨劼康云霞赵雪»卫生政策（healthpolicy）是推动卫生事业发展的重要手段，是实现基本卫生保障的重要支柱，对于提升国家整体健康水平具有重要意义。卫生政策作为公共政策的一个重要分支，与其他公共政策既有共性，又有基于卫生服务的特点，受经济发展水平、社会价值取向、人群健康状况、卫生发展战略、医药卫生体制以及全球卫生治理环境等因素影响。»本章主要内容：»第一节卫生政策概述»第二节卫生政策的制定与执行»第三节卫生政策的分析与评价»第四节全球卫生策略»第五节我国卫生工作方针与医药卫生体制改革一、基本概念（一）政策与公共政策政策的定义很多，《辞海》将政策定义为国家、政党为实现一定历史时期的路线和任务而规定的行动准则。国外有学者认为，政策是一种含有目标、价值与策略的大型计划。现代政策科学家认为，政策是指政党、国家机关和其他政治团体在特定环境和一定历史时期，以特定价值取向为引导，为实现特定目标或完成某项任务而制定的行为规范和指南，是一系列法律、法规、路线、方针、战略、策略、计划和措施等的总和。公共政策是公共权力机关经由政治过程所选择和制定的为解决公共问题、达成公共目标、以实现公共利益的方案，用于规范和指导有关机构、团体或个人行动，主要以政府的法律、法规、决策和行动为表现形式，是政策范畴中最重要的分支。（二）社会政策社会政策是指通过国家立法和政府行政干预，解决社会问题，促进社会安全，改善社会环境，增进社会福利的一系列政策规定、行动准则、计划和措施的总称。（三）卫生政策卫生政策是社会政策的一个重要领域，从国家政策体系中派生，体现国家保障公民健康的目的、策略与行动，是最受人们关注的社会政策之一。是指社会为了满足人们的医疗卫生需要，对卫生事业发展过程中的重要方面和环节所采取的一系列有计划的措施和行动的总称，是公共政策的重要组成部分。二、卫生政策的主要功能（一）规制功能卫生政策的规制功能就是通过各种规范化手段，将与卫生相关的各种行为规范制约在法律、法规以及道德伦理许可的范围内，并最大限度的保证各种卫生服务供给与分配的公平性、可及性与效率，最终确保政策目标的有效实现。（二）导向功能政策能够引导组织及个人的行为和事物的发展方向，卫生政策的制定和实施会引导卫生人力、物力、财力等资源在空间和流向上的变动，这些变动影响人们的预期和行为，进而影响卫生政策目标的最终实现。（三）分配功能卫生政策的基本目的之一就是将有限的卫生资源进行公平合理的分配。（四）协调功能卫生政策的制定与实施有很多的利益相关者，包括政府、公众、服务供给者、保险组织、企业、社会组织等。卫生政策的一项重要功能就是要协调不同方面的利益关系，使政策过程中的各个环节、各个利益相关者尽可能的协调一致，充分发挥各自能力，形成政策合力，实现政策既定目标。三、卫生政策的基本特点（一）价值取向或政治性政策主体包括政党、政府和社会团体，政策主体的价值取向必然影响到政策的制定，政策要实现的目标和采取的行动代表政策主体的利益。（二）合法性、权威性和强迫性政策的制定必须经过一定的严格程序方可出台实施，任何一项政策都必须具有合法性，否则就不能成为一项政策。同时，政策必须具有权威性，作为社会、团体和个人行为的规范和指导，必须得到所涉及对象的认可和接受，不管其实出于自愿还是强迫。（三）公益性卫生政策以保障人民健康为根本目的，而人民的健康水平改善具有极强的公益性。卫生服务体系建设、医疗保险筹资、政府职责等方面都应充分体现公益性。（四）系统性卫生政策的系统性体现在政策层级和执行体系等两个方面。政策层级的系统性表现为，卫生政策通常是在统一框架内从总体政策到具体政策发展形成的；卫生政策的执行体系包括中央政府及其相关部门和机构、各级地方政府及其相关部门和机构，构成了政策执行的完整体系。（五）阶段性卫生政策的制定和执行与当时的经济社会发展水平、公众健康状况与主要卫生问题等因素密切相关。例如：在改革开放初期，针对当时的医疗卫生资源严重不足、政府负担较重、服务效率不高等问题，卫生政策的出发点只要是减轻财政负担、充分调动医院积极性。从本世纪初开始，“看病难，看病贵”日益成为公众和政府高度关注的热点，明确提出了“加大政府投入力度，认真解决群众看病难、看病贵的问题”坚持公共医疗卫生的公益性质成为这一时期卫生改革政策的最重要特征。（六）复杂性卫生政策的制定实施涉及到卫生体制、卫生筹资、服务提供、卫生人力、监管规制等复杂的因素，还隐含着政治导向、价值观念、文化习俗等诸多深层次影响。卫生政策是一个复杂的动态系统，包含了从问题提出与确认、问题议程设定、政策制定、政策实施、政策评价等一系列的行动。不是所有的卫生与健康问题都会成为卫生政策问题，政策问题的提出、确认以及如何进入决策议程是制定卫生政策的前提。卫生政策的功能与特点影响着卫生政策的制定与执行。一、卫生政策问题的确认（一）政策问题的提出所谓问题，就是社会事实状态与期望之间的差距。当社会大多数人就某种事实情况感觉与其利益、期望有较严重的矛盾和冲突，进而通过团体或组织活动，要求政府或其他公共部门采取行动加以解决，这一问题就可能成为政策问题。例如：2009年新一轮医改政策的出台就是社会问题向政策问题转化过程的生动实例。2003年非典的爆发、天价医疗费的典型事件、2005年国务院发展研究中心关于医改的研究报告，引发社会对卫生改革问题的讨论，并为政府所重视。（二）政策问题的确认当一个政策问题被提出后，需要政府或相关公共组织加以确认和分析，目的在于明确问题边界、分析问题根源，以推动议程设定和政策制定、实施等后续环节。（三）政策议程设定政策议程是有关公共问题受到政府及公共组织的高度重视，并被正式纳入其政策讨论以及确定为需要加以解决的政策问题的过程。例如：“看病贵、看病难”等被社会公众长期关注的问题，成为社会各界公认的热点问题；该问题具有解决的可能性及相应的思路与手段；同时，符合政治导向、社会氛围等要素。二、卫生政策的制定卫生政策制定是指针对决策议程之间的卫生问题提出一系列可接受的方案或计划（即备选方案），并经过分析、论证、合法化等程序之后，最终形成正式政策的过程。（一）卫生政策制定的原则1、一致原则卫生政策的目标和方案应与国家法律、法规和宏观政策保持一致。2、信息原则政策制定依赖全面而准确的信息，以保证决策的科学性和合理性。3、系统原则政策过程是一个复杂系统，政策制定要统筹考虑系统内部各要素、各层次之间的关系，以及外部环境的影响。4、可行原则政策实施要具备许多现实条件，卫生政策制定要综合考虑社会环境、决策成本、社会大众的接受等因素，要对其在政治、经济、社会、科技、伦理等方面的可行性进行充分评估。5、动态原则虽然政策内在要求稳定，但是社会环境和政策问题在不断变化，多以政策需要保持一定的弹性。6、参与原则政策是面向广大群众的，政策制定不许遵循法定的、科学的、民主的程序和方法，确保政策制定过程中有人民群众或政策目标全体的充分参与。（二）卫生政策制定的过程1、确定政策目标政策目标是政策制定者期望通过政策实施所要达到的解决问题的社会效果或者要避免的消极社会影响2、设计政策方案备选方案是指政策制定者为解决政策问题、实现政策目标而设计和拟定的方案与途径。3、选定备选方案主要是论证评估现有备选方案的价值、方案可行性、方案效果和方案风险等，比较常用的方法如效用分析、层次分析等。4、政策方案确定与合法化在评估、论证各种备选方案的基础上进行比较，最后选择最佳政策方案的过程。三、卫生政策的执行卫生政策的执行又称为卫生政策的实施，是指政策执行者通过建立组织机构，运用各种资源，采取解释、宣传、实验、协调与控制等各种行动，将已制定的政策内容转化为实际效果，从而实现既定政策目标的活动过程。（一）预备阶段预备阶段主要任务是明确政策内涵，确定具体实施目标，对政策实施中可能存在的动力与阻力进行分析。（二）制定实施方案制定实施方案是政策有效实施的第一步和关键环节。（三）配置实施资源政策实施需要调动大量资源，卫生政策也是如此。（四）组织实施卫生政策实施是按照既定方案，调动各种资源实现政策目标的过程。一、卫生政策分析的目的与原则卫生政策分析是将复杂的卫生政策系统分解为可识别的要素和环节，对卫生政策过程的问题、动力、阻力和实施效果等方面有深层次的认识，以确定政策走向，为卫生政策提供合理的思路和科学的证据。（一）卫生政策分析的目的卫生政策分析目的是为了提高卫生决策和执行的质量，减少决策失误，进而改善卫生体系的运行。（二）卫生政策分析的原则1、系统原则卫生政策系统的社会大系统中的一个子系统。各项具体的政策相互联系，彼此协调，形成了具有一定结构、层次、功能的开放性体系。2、预测原则政策系统是面向未来预期效果的，卫生政策分析具有一定的前瞻性。3、协调原则政策的协调原则有两层含义：一是指政策指向的社会利益与价值的协调；二是指政策系统中个层次、各类型的要素和参与者的协调。4、信息原则政策分析要求对政策信息进行搜集、加工、传递、使用、反馈，进而将各种信息转化为决策依据。5、科学原则政策科学是一门综合行、应用性极强的科学，其对社会生活的影响力高于一般科学研究。二、卫生政策分析的要素与步骤（一）卫生政策分析的要素1、政策主体指参与政策制定、执行和评价的核心的组织或个人，主要解决谁来制定、实施、监督和评估政策的问题。2、政策客体相对于政策主体而言，指政策发生作用的对象，包括社会事实、社会问题或特定的社会群体等。3、政策价值价值取向是政策最本质的规定性，是政策基本要素的核心，是政策内容的灵魂。4、政策环境指影响政策产生、存在和发展的外部因素的总和，在很大程度上制约着政策的执行、走向和效果。5、政策形式政策是以一定形式表现出来的，有的政策表现为成文的政策文本，如：各种法律、法规等，有的政策表现为具有特定目标的行动计划，如：国家降消项目。（二）卫生政策分析的步骤1、收集政策信息政策资料的收集整理是政策分析的第一步。2、明确政策问题在掌握政策信息的基础上，分析者要明确政策问题，并分析其内在根源。3、界定政策主体和客体围绕政策问题，应清晰界定政策过程中的主体、客体，特别是不直接参与政策行动，但发挥着重要作用的利益相关者。如：财政部门、新闻媒体、社会团体等。4、辨识影响政策过程的因素明确政策主客体后，要对政策过程中的影响因素作出分析。影响政策过程的因素包括政策环境、管理体制、社会氛围、关键事件等。5、分析政策运行机制政策运行机制可以理解为在特定的政策环境下，政策主体、政策客体及其相互之间的互动方式。6、形成政策预判与政策主张在把握了政策问题、主要参与者、影响因素、运行机制的基础上，可以形成对政策前景、政策可控程度、预期收益与风险、技术与经济可行性，以及评估方法等方面的基本判断，以调整政策方案和行动。三、卫生政策分析的方法（一）利益相关者分析利益相关者分析时指运用定性和定量的工具，了解与政策议题有切身相关利益的人、机构或团体的立场以及对其他群体的影响，以完善政策制定、促进政策执行的方法。优点：利益相关集团分析能够让决策者更好地了解哪些人、哪些团体可能影响决策，他们的利益和他们所拥有的资源如何，以估计这些集团影响力的大小，从而使决策者心中有数，对重要的集团加以关注，保障政策目标的实现。缺点：由于利益相关集团分析更多地关注了各个集团本身，对于可能影响决策的所有团体缺乏一个整体的了解。（二）政策图解法政策图解法是指借助条线化的图形，标注出利益相关者之间以及政策制定者之间的相互关系，达到简化环境因素，精简信息量的目的。优点：政策图解法是一种能使信息条理化的有效手段，具有直观形象地显示政策制定和实施处境、指出政策的弱点、发现政策潜在反对和支持联盟、了解政策的权威性、政策实施者的能力和明确政策方向等优点。缺点：其效用的发挥在很大程度上依赖于信息的可靠性以及使用者对信息的逻辑分析能力。（三）SWOT分析法SWOT分析模型是指从内部条件与外部环境两个方面，分析一个组织自身实力和外部环境变化对组织的影响，明确组织可利用的机会及可能面临的风险，并这些机会和风险与组织的优