医院现代管理方法和工具

医院评审中所涉及的现代管理方法与工具1《二级综合医院评审细则》规定：4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握一种以上质量管理改进方法及常用技术工具，改进质量管理工作。4.2.5.2各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。运用相关质量管理技能，开展质量管理医院能将现代管理方法和工具运用于日常质量管理工作中，并提供案例分享。评审追踪检查法DRGs疾病分组PDCA循环灾害脆弱性分析失效模式与影响分析根本原因分析平衡计分卡统计、质控图表信息（数据化）管理标准化管理病种质量管理循证管理ISO9000的运用6西格玛管理（6σ）“5S”活动QCC（品管圈）本周期评审涉及的现代管理方法和工具（鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图……及各种统计图表）一、PDCA循环PDCA（plan、do、check、action），分别译为计划、实施、检查、处理PDCA管理循环现为TQC管理体系运转的基本方法，是美国管理专家戴明博士首先提出，故又称“戴明环”PDCA是一种管理理论，更是管理者实施科学管理的理念和方法，需要很多管理技术、技巧及工具的支持。PDCA必须经历四个阶段、八个步骤（1）四个阶段第一阶段—计划，即P阶段第二阶段—实施，即D阶段第三阶段—检查，即C阶段第四阶段—处理，即A阶段25（2）八个步骤①分析现状，找出问题（F程序）标准分析法标杆分析法趋势分析法上级指出问题科内外反映问题事件性或项目性工作应成立5—9人工作小组（O程序）②明确现行流程和规范；查证最新知识和有用信息（C程序）③采用鱼骨图、排列图、质控图、统计图等工具从各种原因及影响因素中，找出影响质量主要原因和因素（U程序）④根据公式计算或（和）头脑风暴法选取、确定措施并制订计划（S程序＋P程序）明确工作目标：有时限，经量化，可考核制订落实措施：A确定工作责任人；B明确实施步骤，C安排任务实施时间；D明确实施过程中控制环节和方法；E明确实施情况和数据收集管理方式月程表、周程表（甘特图）⑤执行计划，按预定计划和措施，贯彻执行⑥检查效果，把实际工作效果与预期目标进行对比，发现偏差或不足，纠正偏差或加速。⑦巩固措施，将有效的执行进行标准化，制定制度，以求巩固⑧把遗留问题转入下一个管理循环。如某应急预案PDCA：编制→演练→总结→修改⑶PDCA循环的特点第一大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环第二不断提高。每循环一次就提高一步第三联系实际，找出存在的问题及其原因，制定解决的具体措施APCDAPDCAPCDACDAPCDAPCDAPCD维持提高提高维持提高维持迎评创建中某项目PDCA完成后，要将其改进过程及改进成果按照PDCA的4个阶段8个步骤、以质控图、统计图的形式进行总结（最好做出PPT），报医院质控部门备案。以利案例分享，相互促进提高。二、根本原因分析定义：针对各种警讯事件（或有严重后果的事件）找出导致原因（及根本原因）的过程。基本步骤：A成立RCA工作小组：相关人员7-9人,经RCA培训；B还原事件经过：查看现场、人员访谈、收集资料先弄清：何时、何处、发生何种问题？再弄清：做错了什么？造成什么后果？C确认问题：在详细介绍事件过程后，利用“头脑风暴法”讨论、确认“问题为什么会发生”D列出直接原因（近端原因）：通常采用“鱼骨图”形式。E确认根本原因：从众多原因中找出根本原因。回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗当这个原因被排除，还会导致类似事件发什么答案“是”，为直接原因；答案“否”，为根本原因；F制订整改计划：针对根本原因，兼顾直接原因，制订并执行可行性整改计划。医疗质量管理中，不少的问题原因可见于数字表现。此类根因分析应注意搜集数据；将收集到的数据进行整理归纳，形成数、表、图或计算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再对这些数据进行观察分析，编制出统计图表和质控图表，运用于医院各项质控。医生药剂人员人员外界噪声干扰大情绪差方法材料环境收费人员患者人员少随意退药工作强度大字迹潦草收费错误将电子方收成手工方插队干扰对医生讲错药名开错处方退药频繁拆零药品未定位没有严格双核药房布局不够合理一品双规名称相近同厂家不同药品不同厂家不同药品临时用药无定位空间布局不合理实习人员流动性大打印机卡纸处方字迹不清为何药品品项会发错表示要因包装相似工作疲劳无预先备药忙中出错易混淆的药品无明显标示用法用量不规范上架错误1.因果分析图2.排列图法（帕累托图)2723187522131.880.088.294.196.598.8100.058.801020304050607080123456780.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.003.质量控制图控制图基本形式A平均值（CL）控制下限（LCL）控制上限（UCL）12345678910111213141516采样号质量特性值A三、失效模式与影响分析失效模式：指能被观察到的错误、缺陷现象（安全隐患）。可表现为医院质量管理中任何可能出现的不良事件。影响分析：即：分析该失效模式对系统安全和功能影响程度。通过失效模式与影响分析，从而提出可以或可能采取的预防改进措施，以降低风险事件的发生。主要特点：前瞻性分析适用于：安全隐患或发生频繁的不良事件应用于：高风险领域、薄弱环节评审要求：医院每年进行一次前瞻性风险评估实施程序：组织研究团队（7-9人）→列出事件流程→研讨可能失效模式→提出可能潜在问题→组织相关人员（30人以上）经培训后→各自填写调查表→统计分析判断案例：压疮发生因素分析严重度、频率、不易探测度等级标准内容等级分值病人影响严重度（S）极为严重10-8导致永久性功能丧失严重7-6导致功能降低导致3个以上患者医疗期增加和医疗程度增加中度严重4-2导致1至2个患者医疗期增加和医疗程度增加轻度严重1患者无医疗期增加或医疗程度增加频度（O）罕见16-30年内曾经发生过不太可能2-43-5年内曾经发生过有可能5-61-2年内曾经发生过很可能7-81年内发生若干次非常可能9-101年内发生超过10次不易探测度（D）非常可能10-9失败原因几乎无法发现很可能8-7失败发生后，一段时间内（出院后）可以发现有可能6-5失败发生后，最终执行者检查时可以发现不太可能4-2失败发生后，至下一工作者可发现罕见1失败发生后，当事者可及时发现压疮失效模式与潜在风险原因分析流程失效模式潜在风险原因严重度发生频率不易探测度RPN排序入院无评估或评估不足卧床不起极为严重8.04很可能7.74很可能7.88489.71截瘫极为严重8.09很可能7.35很可能7.23429.723昏迷严重7.7很可能7.05很可能7.07384.045恶液质严重7.68可能6.86可能7.14376.376营养状况不佳严重6.88可能6.98可能6.79326.038大小便失禁严重7.23可能6.39可能7.02323.929手术手术中无压疮预防性措施手术中无实施压疮预防性措施严重7.67可能6.53可能6.84342.357手术时间≥8小时严重7.98很可能7.18很可能7.09405.974手术失血量大严重6.93可能6.26可能6.42278.6915手术后护理基础护理措施不落实饮食摄入不足严重5.68可能5.77可能5.58183.0422强迫体位翻身不落实极为严重8.07很可能7.63很可能7.26447.322防治压疮措施不得当早期压疮处理不及时严重7.56可能6.42可能6.49315.1611早期压疮得理不当严重7.53可能6.60可能6.39317.0510受压部位无保护严重7.26可能6.35可能6.81313.9912糖尿病血糖未控制到正常范围严重6.86可能6.30可能6.35274.3816医护人员防止压疮经验不足严重6.91可能5.98可能6.25258.2717医护人员防止压疮意识不足严重7.46可能6.44可能6.47310.7814医疗规章制度不完善无评估制度严重6.65可能5.58可能5.81215.4122压疮护理制度不健全严重6.96可能5.88可能5.96244.1720护理交接班不细致严重7.11可能5.88可能6.39266.6718观察记录不细致严重7.00可能6.00可能6.25262.3219无压疮上报制度严重5.93不太可能4.75可能5.79163.2223预防压疮培训不到位预防压疮培训不到位严重6.84有可能5.84可能6.02240.5421合计7374.22四、灾害脆弱性分析即：对易受危险侵袭的方面进行查找和确定：判断那些灾害分析其影响程度考量人们对这些灾害的防御能力评估可能造成的生命、财产和经济损失找出最薄弱的环节，采取相应预防和应对措施脆弱性分析实施程序：组织熟悉情况的人员→培训相关知识→研究分析灾害发生的可能性和危害性→熟悉情况的人员在参评人员会上分析、讲解→参评人员各自填写调查表→统计调查结果→进行脆弱性分类和总体排序灾害脆弱性分析的主要内容（评审实务321页）1.自然灾害事件台风、飓风、强雷暴、降雪、暴风雪、冰雹、地震、海啸、极端温度、干旱、洪水、野火、滑坡、溃坝、火山爆发、流行病爆发2.技术类事故电力故障、发电机故障、交通瘫痪、燃料短缺、天然气故障、供水故障、污水系统故障、蒸汽故障、火警故障、通讯故障、医用气体故障、信息系统故障、内部火灾、内部水灾、内部危险品暴露、供应短缺、结构性损坏等3.人员伤害外伤、医疗、感染引起的大规模伤害事件，恐怖主义、生化类、VIP情况、婴儿诱拐、劫持人质情况、民间暴乱、罢工行动、法医、爆炸物威胁4.危险品伤害大、小规模危险品伤亡事件；外部、化学品暴露；小、中、大规模内部泄露；恐怖袭击、化学性、放射性暴露；内、外部放射性物质暴露。各灾害事件危害性评价标准如下（矩阵量表）:事件可能性严重性人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、修复所需时间耽误损失工作中断、关键物流中断、外部服务中断、职员减员、病人到达受阻，不能履约、不能遵守规定、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等有效反应所需要的时间、物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求国家和本地的应急反应能力、有关机构相互援助协议、与其他同类医院协调、社区志愿者、物资应急供应合同等。评分标准0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低事件可能性严重性风险值0-100%人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应发生的可能性死亡或受伤的可能性物质上损伤或损坏对运营的干扰预案时间，效率，资源社区/互助员工和供给评分标准0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=低2=中3=高0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低0=无/不适1=高2=中3=低自然灾害破坏性地震333333294%高温111122217%………………………小计22222.52.5248%技术事故电力故障311111239%信息系统瘫痪311222150%………………………小计3111.51.51.51.544%分类自然灾害技术灾害人员伤害危险品小计可能性23………严重性2.21.33………危害相关风险值48%44%………将风险值由高到低排位将风险值前10-20位、及各类