心内科急危重症处理

心血管急危重症处理郑大一附院心内科张洁钰本节内容急性心力衰竭房颤急性冠脉综合征室性心律失常急性心包填塞高血压急症急性心衰心力衰竭定义心力衰竭-因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复杂临床综合征临床表现-呼吸困难、乏力、液体潴留体征心力衰竭诊治识别心力衰竭患者运动耐量减低液体潴留证据评估心脏结构和功能心电图、X线、超声ECT、MRI、BNP确诊心力衰竭确定基础心脏病NYHA分级、6分钟步行距离针对性治疗急性心力衰竭病因-扩心病、瓣膜病、心肌梗死判断容量负荷-中心静脉压治疗方案强心药物利尿剂维持电解质平衡急性心力衰竭血管活性药物选择冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；冠心病心衰、血压高：硝酸酯类+硝普钠高血压急性肺水肿：硝普钠可加硝酸酯类冠心病、大心脏低EF值：硝酸酯类+硝普钠大心脏低EF值：硝普钠大心脏低EF值、血压低：多巴胺+多巴酚二尖瓣返流：硝酸酯类+硝普钠；主动脉瓣返流：硝普钠二尖瓣狭窄：小剂量硝酸酯类主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何血管活性药心律失常房颤房颤定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱病理生理改变-心房失去有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应临床表现-心慌、呼吸困难、乏力等并发症-血栓栓塞房颤12导联心电图表现ECG中P波消失，代之以颤动波f，R-R间期不规则房颤分类名称临床特点发病特点治疗策略初发房颤有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤持续时间7d（常48h），能自行终止反复发作预防复发控制心室率和必要时抗凝治疗持续性房颤持续时间7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗房颤治疗方案心律控制（最佳）转为窦性心律心率控制保持房颤心率，给与抗凝药物控制心室率在理想水平抗凝治疗，预防血栓栓塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMI不稳定心绞痛急性冠状动脉综合征的分类诊断双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗LibbyP.Circ2001;104:365,1.介入/溶栓治疗2.抗血小板3.肝素/LMWH4.Beta受体阻滞剂1.改善生活方式2.控制危险因素3.抗血小板4.他汀类1.控制危险因素2.抗血小板3.Beta受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防室性心律失常心律失常急症包括快速性心律失常与缓慢型心律失常快速型心律失常阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑、房颤阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等缓慢型心律失常重度窦性心动过缓，房室传导阻滞，快慢综合征室性心律失常起源于心室的异位激动阵发性室性心动过速持续性室性心动过速室性扑动室性颤动临床表现-心悸、阿斯综合症、猝死室性心动过速心电图表现宽QRS心动过速（QRS波宽度≥120MS）是否规则不规则房颤房速/房扑下传不规则合并束支阻滞旁路前传规则QRS形态与窦律相同室上性伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心病）1:1关系如何是或不明确胸前导联QRS波形态典型右/左束支传导阻滞提示室上速胸前导联QRS方向一致(V1至V6均为正波或负波)无R/S型P波起点到S波最低点时程≥100ms右束支传导阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90⁰至–90⁰左束支传导阻滞图形V1导联R波时程30msV1导联R波至S波最低点60msV6导联呈qR或qS形室速无心室率快于心房率室速房速或房扑心室率慢于心房率室性心动过速治疗方案无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)利多卡因1.0-1.5mg/kg负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关VT普鲁卡因胺15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推，1-4mg/min维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者胺碘酮150mg/10min负荷，1mg/min6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mgiv急性心包填塞心包炎、心包积液无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)利多卡因1.0-1.5mg/kg负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关VT普鲁卡因胺15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推，1-4mg/min维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者胺碘酮150mg/10min负荷，1mg/min6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mgiv心包炎临床表现纤维蛋白性主要症状：心前区疼痛主要体征：心包摩擦音渗出性突出症状：呼吸困难主要体征：心包积液征(Ewart征)心脏压塞急性大量心包积液出现心脏压塞三联征:1.颈静脉怒张2.动脉血压下降3.心音低弱心电图表现心脏超声28治疗及预后治疗一般治疗：卧床休息、营养、对症病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性解除心脏压塞：心包穿刺引流、利尿剂预后病因为AMI、恶性肿瘤、SLE者：预后差感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可留心肌损害或发展至缩窄性心包炎高血压危象高血压遗传因素：显性遗传和多基因关联遗传环境因素：饮食-高盐、低钙、高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激：脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神紧张的职业发病率高噪声其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症临床表现（恶性或急进性高血压）病情急骤进展，舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾脏损害突出预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭病理以小动脉纤维素样坏死为特征高血压急症概念指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害治疗原则迅速降低血压控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，通常首选硝普钠避免使用的药物：利血平、强力利尿剂技能及知识要求高质量心肺复苏电除颤、电复律心包穿刺术、深静脉穿刺置管术抗心律失常药物应用血管活性药物及降压药物应用