肠内营养

肠内营养支持新进展———ICU戴文珍二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给与营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进步。肠内营养（定义）：肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种。鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃空肠造瘘管优点增加肠粘膜血流刺激肠蠕动，维持肠道原籍菌直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复价格低安全并发症少方法简便符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面肠内营养的优点优点随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入,逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官,同时是重要的免疫器官。在决定提供何种营养支持方式时,首选EN已成为众多临床医师的共识。适应症胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养①吞咽和咀嚼困难②意识障碍或昏迷③消化道瘘④短肠综合征⑤肠道炎性疾病⑥急性胰腺炎⑦高代谢状态⑧慢性消耗性疾病⑨纠正和预防手术前后营养不良⑩特殊疾病禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血休克严重腹泻顽固性呕吐严重吸收不良综合症肠内营养的并发症机械并发症—喂养管堵塞胃肠道并发症—最常见代谢性并发症吸入性肺炎—最严重机械并发症—喂养管堵塞喂养管堵塞1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物胃肠道并发症—最常见恶心、呕吐：10%—20%腹泻：一般10%—20%腹胀、便秘代谢方面的异常输入水分过多多见于心、肾、肝功能障碍病人处理：加强监测、液体出入平衡、必要时应用利尿剂脱水常见于高渗性脱水高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量平衡、血生化、电解质监测吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退。病理改变肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1.每次输注后或没输注2-8h用20-50ml清水冲洗2.使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养。A.与病人情况相关B.与肠内营养配方及选择相关C.与肠内营养输注相关恶心、呕吐常见原因恶心呕吐的处理1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药5.改变喂养途径腹泻定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便。—BlissDz等（1992）引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管伺病人3个月，“腹泻”发生率：20.7%—72.4%；时间（日）发生率为：1.7%—26.6%腹泻1.纤维摄入不足1.应用含纤维配方2.快速灌流2.关注速度由低到高3.微生物污染3.卫生规范的操作4.高渗配方4.尽可能用等渗配方5.碳水化合物吸收不良5.应用水解程度更高的配方6.不耐受乳糖6.应用不含乳糖的配方7.脂肪吸收不良7.应用低脂配方8.胃排空迅速8.延缓胃排空9.冷的配方9.将配方稍加温原因处理腹胀、便秘原因处理A.脱水B.粪块干结C.肠麻痹增加膳食纤维，尤其是可溶性膳食纤维的摄入危重或术后患者早期EN摄入足够的水，并适量运动吸入性肺炎护理意识障碍患者，尤其是神智不清及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力肠内营养的选择鼻饲试餐适用于危重病人不能自行进食初期，为适应消化吸收功能，食物以碳水化物为主。选择极易消化吸收的无渣流质膳食为营养液；如过筛米汤、过筛肉汤、菜水等，热能及各种营养素的量均很少，常少于500kcal，故只适用短期内应；每天4～5餐，每次200～250ml。鼻饲腹泻流质Ⅰ号适用于对牛奶或混合奶不能耐受，有腹泻、排便次数增多等症状；可用蛋黄、米汤、葡萄糖、食盐、维生素C、B1及酵母等；亦可适当增加胡萝卜水、烤蛋糕、焦米汤等，每天5～6餐，每次250～300ml。全天蛋白质30g、脂肪35、碳水化物250g，总热能为1500kcal。鼻饲腹泻流质Ⅱ号颅脑损伤病人常在管喂混合奶后引起腹泻。牛奶可调制成凝乳，变性蛋白和脂肪球容易吸收。煮熟蛋黄短链脂肪酸易消化吸收，不易引起腹泻，卵磷脂、胆固醇、钙、磷等对神经系统有保护作用。应添加新鲜苹果汁，有收敛功能，果胶等物质能吸收肠道水分，有止泻作用。酵母可提高蛋白质含量，并能助消化和促进蛋白质的吸收。颅脑损伤后机体热能消耗很大，有高热、呼吸道感染，及腹泻等症状。维生素C需要量增加，应供给500ml/d。维生素B1能调节神经系统功能，供给量应增加60ml/d，以利于神经系统功能恢复。鼻饲低胆固醇流质膳食颅脑损伤伴有高血压、高脂血症、冠心病以及脑出血等疾病时，除注意蛋白质及热能外，应选择含胆固醇少的食物。胆固醇总量宜少于300ml/d，少用动物脂肪、蛋黄、黄油等；多用豆浆、豆粉，及富含维生素C和B族维生素的鲜果汁或菜汁，以减低胆固醇体内浓度。热能供给量为2000kcal/d为宜，体重降低对甘油三酯、血糖、血压状况改善有益。蛋白质按1.0～1.5g/kg/d，大量给予维生素C，以促进脂代谢。食盐不宜过多，2～3g/d为好。鼻饲限水限钠流质膳食颅脑损伤或开颅术后可引起脑水肿，早期有水潴留，第1～3d静脉补液，通常输液量按30ml/kg计算。脑水肿病人提倡及早鼻饲，但需限水限钠，供给氯化钠2g/d。一般颅脑损伤或开颅术后，前3d如不能经口进食，钠摄入不能高于1.12mmol/kg。颅脑损伤或大手术后，体内蛋白质分解快，钾排出量增加，平均每排出1g氮同时排2.7mmol钾；故机体呈负氮平衡时，钾也出现负平衡。故在静脉输液或鼻饲液中应加氯化钾3g，以补充钾的不足；高血钾时应限制高钾食品。鼻饲无氮流质膳食脑广泛损伤，或某些特别部位损伤，可出现肾衰；或者因创伤性休克引起长时间肾缺血，以至肾功能衰；血非蛋白氮增高水电解质紊乱少尿或无尿，体内水分潴留过多，使电解质和代谢废物不易排出；尿毒症易出现高血钾、高磷酸血症和低钙血症。肾衰已昏迷病人可给无氮鼻饲流质膳食，食物包括葡萄糖乳化植物渍、及维生素B110mg、维生素C1000mg、叶酸5mg、碳酸钙1～3g，热能800～1000kcal。鼻饲隐血流质膳食重型颅脑损伤时，因丘脑下部或脑干损伤可有消化道出血，病人有贫血、血压下降、腹泻等症状，粪便隐血试验阳性。合并消化道出血时，常用非手术治疗，但应禁食；药物治疗消化道出血症状减轻后，开始进食少量蛋黄、米汤、葡萄糖、菜水，注意调节食物的酸碱度，预防和减轻腹胀，中和胃酸、减少胃肠蠕动，有利于止血。并观察病情变化，逐渐调整膳食，提高热能和蛋白质，以维持机体代谢。能全力肠内营养治疗首选、标准制剂。更符合人体生理需要，营养肠粉全面均衡，适合绝大部分患者使用，全面解决肠道问题，保护胃黏膜屏障，防止肠道细菌易位，维护正常菌群屏障，改善肠道内环境，延缓糖吸收，减少血糖波动，促进胃肠道动力。减轻腹胀，降低腹泻发生，降低便秘。百普力/百普素胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂。唯一短肽和氨基酸预消化配方。不需要消化，直接吸收、快速补充营养。减轻胃肠道负担，促进胃肠道恢复。含类胡萝卜素，有效抗氧化作用。康全力适用于糖尿病人的肠内营养产品，为疾病特异性肠内营养制剂，在提供病人营养支持的同时有效帮助控制血糖，增加胰岛素敏感性，减少糖尿病并发症的发生。肠内营养通路的护理鼻胃管管径鼻饲管的直径越粗,发生误吸的可能性越大置管深浅有研究表明,胃管置入长度与误吸相关置管时深度为患者发际至剑突再往深插入7～10cm的距离管道固定管道标记胃潴留量监测4h一次，200ml其他鼻胃管3M胶布固定床头抬高30~45度鼻饲泵喂养注意三度：浓度、温度、速度每月更换鼻胃管HowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?Onthe[View]menu,pointto[Master],andthenclick[SlideMaster]or[NotesMaster].Changeimagestotheoneyoulike,thenitwillapplytoalltheotherslides.ClicktoedittextstylesEdityourcompanysloganDiagram20002001200220032000.10AddYourText2000.10AddYourText2000.10AddYourText2001.10AddYourText2001.10AddYourText2001.10AddYourText2002.10AddYourText2002.10AddYourText2002.10AddYourText2003.10AddYourText2003.10AddYourText2003.10AddYourTextClicktoedittextstylesEdityourcompanysloganDiagramThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleAddyourtextClicktoedittextstylesEdityourcompanysloganDiagramAddYourTitleTextTextTextTextDiagramTextTextTextAddYourTitleText•Text1•Text2•Text3•Text4•Text5AddYourTitleText•Text1•Text2•Text3•Text4•Text5TextTextClicktoedittextstylesEdityourcompanysloganDiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTitleClicktoedittextstylesEdityourcompanysloganDiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextTextTextTextClicktoedittextstylesEdityourcompanysloganChart-PowerPoint2002ClicktoedittextstylesEdityourcompanyslogan20.427.49020.445.946.94543.931.634.638.630.