胰岛素治疗方案解读

胰岛素治疗方案解读•1.胰岛素起始治疗方案•2.胰岛素优化治疗方案•3.胰岛素强化治疗方案胰岛素起始治疗方案LinongJi,etal.ChinJDiabetesMellius,2012,4(7):397-401.覆盖417家医院和143,123名患者的中国T2DM患者，糖化血红蛋白监测网项目调研结果：67.7%血糖不达标达标(HbA1c7.0%)不达标(HbA1c≥7.0%)HbA1c≥7%且HbA1c8%HbA1c≥8%且HbA1c9%HbA1c≥9%中国2型糖尿病的治疗现状：血糖达标率低注：每名患者可能有多种并发症AlexeyV.Zilovetal,ADA71stAnnualmeetingAbstract.No:2485GuijunQin.etal,CDS15thAnnualmeetingAbstract.No:341-OPN=10961糖尿病并发症患病率A1chieve®研究基线数据：T2DM患者慢性并发症患病率较高中国2型糖尿病的治疗现状：慢性并发症患病率高中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):1-6.面对现状，如何把握胰岛素起始治疗时机？1.新诊断患者HbA1C≥9%2.两种及以上口服降糖药次大剂量治疗3月后HbA1C≥7%2017版2型糖尿病高血糖治疗路径胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版1.基础胰岛素起始治疗•方案：继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素每晚睡前注射•种类：中效人胰岛素长效胰岛素类似物2.预混胰岛素起始治疗•方案：每日2次，早/晚餐前注射•种类：预混人胰岛素预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年版胰岛素起始治疗的方案1.Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686.2.中国2型糖尿病防治指南2010年版特点：•胰岛β细胞分泌能力差，β细胞功能减退更为严重1•血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出2•胰岛素抵抗指标低于西方人群2降糖策略：•全面改善β细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷，需合理尽早开始胰岛素补充和替代治疗•在控制空腹血糖的同时，要更好地控制餐后血糖中国2型糖尿病患者的特点和降糖策略模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐示意图生理胰岛素分泌基础胰岛素基础胰岛素的起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24页.起始剂量：0.2U/(kg·d)调整原则：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，3~5天调整1~4单位，直到血糖达标同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖改善β细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日两次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素预混胰岛素早餐午餐晚餐示意图生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分预混胰岛素每日2次的起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-2页.胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐示意图预混人胰岛素30R/50R每日两次注射起始剂量：•0.2~0.4U/kg·d•按1:1的比例分配到早、晚餐前剂量调整原则：•根据空腹和晚餐前血糖水平分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量•3~5天调整一次，每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010年版预混人胰岛素的使用方法诺和锐®30产品说明书空腹/餐前血糖(mmol/L)胰岛素剂量调整(U)4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+410+6门冬胰岛素30每日两次注射起始剂量：•口服降糖药治疗不达标早、晚各6U起始•应用预混人胰岛素等剂量转化，初始采用原方案•采用基础胰岛素相同日剂量转化，早、晚餐前剂量1:1分配剂量调整：原则同预混人胰岛素，调整指南如下：预混胰岛素类似物的使用方法小结•目前，我国2型糖尿病患者血糖达标率低，慢性并发症发病率高，须及早合理起始胰岛素治疗•预混胰岛素类似物每日两次全面控制空腹和餐后血糖，低血糖风险低，是适合中国人群的胰岛素起始方案胰岛素优化治疗方案随着糖尿病病程进展，胰岛β细胞功能进行性下降020406080100-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456年胰岛功能(%)50%25%糖尿病确诊之前10-15年确诊糖尿病AdapedfromUKPDS16Group.Diabetes1995;44:1249–581.HolmanRRetal.NEnglJMed2007;357(17):1716–1730.2.DavidsonMBetal.EndocrPract2011;17:395–403.36.7%63.3%27.8%71.2%4-T研究：234例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗1年Davidson(2011)：785例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗14周基础胰岛素治疗达标未达标，需加用第二种胰岛素超过60%起始基础胰岛素治疗的患者，一年内需加用第二种胰岛素以实现HbA1C达标4-T研究1Davidson(2011)2HbA1C水平由餐后及空腹血糖共同决定MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.餐后血糖空腹血糖50%55%60%70%50%45%40%30%30%70%7.37.3–8.48.5–9.29.3–10.210.2020406080100对HbA1C的贡献(%)HbA1c的范围(%)NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47:385-94.餐后高血糖导致心血管死亡风险增加空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率(%)心血管死亡全因死亡DECODA研究（N=6817）P=0.81P=0.83P0.001P=0.001IDF建议应重视餐后高血糖的控制GuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetes,IDF2011研究显示，同时控制空腹和餐后血糖，可使94%的患者HbA1c达标WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007,77:280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖5.6mmol/L空腹5.6mmol/L+餐后7.8mmol/L达到HbA1C＜7.0%的患者比例164例HbA1C≥7.5%糖尿病患者随机分为FPG严格控制组及FPG+PPG同时严格控制组由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐：《门冬胰岛素30治疗的最新共识》IntJClinPract.2009Nov;63(11):1571-7临床实践指导•总剂量按1:1转换•早晚餐前剂量按1:1分配•每周调整1次剂量•停用磺脲类，继续二甲双胍治疗基础胰岛素1~2次/日HbA1C7~8%HbA1C＞8%FPG＞6mmol/LFPG4~6mmol/L调整基础胰岛素剂量使得FPG＜6mmol/L转换为门冬胰岛素30一日2次一日1/2次基础胰岛素转换为门冬胰岛素30的简单守则基础胰岛素换为门冬胰岛素30一日2次显著改善血糖控制高妍,等.中华内分泌代谢杂志,2010,26(12):1019-22.•16周、多中心、非随机、开放、单组治疗达标性研究•评估每日2次门冬胰岛素30联合二甲双胍对使用每日1次或2次基础胰岛素血糖控制欠佳的T2DM的疗效和安全性每日胰岛素剂量(Mean±SD)(U)43.5±16.126.5±9.8p=NSP0.01平均HbA1c值(%)n=293基线门冬胰岛素30BHI30,biphasicinsulinaspart30;BIAsp30,biphasicinsulinaspart30示意图预混人胰岛素作用曲线不能模拟生理性胰岛素作用曲线预混人胰岛素30R生理性胰岛素作用曲线DavidsonJA,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.Meta分析：门冬胰岛素30vs预混人胰岛素，重度和夜间低血糖分别降低55%和50%夜间重度•共纳入9项随机临床对照研究•患者应用预混胰岛素治疗大于12周，采用相同的胰岛素治疗方案•共有1674名患者进入分析1.诺和锐®30使用说明书2.Unnikrishnanetal,IJCP2009,63(11):1571-1577使用预混人胰岛素30R的患者如何转换为门冬胰岛素30优化治疗•可能需要优化治疗的人群血糖控制不佳，特别是餐后高血糖者血糖波动大，反复发生低血糖希望餐时注射更为灵活方便•简单的1:1转换方案等剂量转换，初始采用原方案剂量调整：空腹/餐前血糖(mmol/L)胰岛素剂量调整(U)4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+410+6小结•随着病程延长，胰岛β细胞分泌功能持续衰退，糖尿病患者的胰岛素治疗方案需进一步优化，其中：起始基础胰岛素治疗不达标的患者可将基础胰岛素方案转换为门冬胰岛素30一日2次，全面改善患者的血糖控制•采用等剂量转换，早、晚餐前剂量按1:1分配由预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30一日2次优化治疗后可显著降低低血糖风险•采用等剂量转换，初始采用原方案胰岛素强化治疗方案强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性1.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.2.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.3.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.4.UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7%9%to7%8%to7%视网膜病变63%69%17~21%肾病54%70%24~33%神经病变60%——微血管病变41%*—16%**无统计学意义胰岛素强化治疗的目标潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社;2007年5月:681-683.基于获得近似正常的血糖水平避免急性代谢紊乱和酮症尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量胰岛素强化治疗的“适应症”•初诊2型糖尿病患者伴高血糖•明显消瘦难以分型的糖尿病患者•口服降糖药失效伴明显高血糖者•1型糖尿病患者•糖尿病急性并发症•严重糖尿病慢性并发症•糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时•计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页.2.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1067页.胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案方案评价模拟生理性胰岛素分泌长期应用更方便多次皮下注射胰岛素(MDI)每日3次预混胰岛素类似物餐时+基础胰岛素人胰岛素餐时+基础方案人胰岛素基础+胰岛素类似物餐时方案胰岛素类似物餐时+基础方案持续皮下胰岛素输注(CSII)1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页.2.Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492更接近更方便每日三次预混胰岛素类似物治疗方案中国2型糖尿病防治指南2010年版门