第九章-机械性窒息

机械性窒息四川大学华西基础医学与法医学院刘敏一、机械性窒息概述（一）窒息的概念机体由于呼吸功能障碍，氧气吸入减少或停止，二氧化碳在体内潴留，而出现新陈代谢、形态和机能异常的病理状态，称为窒息(asphyxia)。（二）窒息的分类☆呼吸有内呼吸和外呼吸之分。☆窒息也有外窒息和内窒息之别。由于肺与外界空气之间气体交换过程障碍而发生的窒息称为外窒息。血液与组织细胞之间的气体交换过程障碍而发生的窒息称为内窒息。根据发生的原因可将窒息分为五类：①机械性窒息；②空气中缺氧所致的窒息；③电击所致窒息；④中毒性窒息；⑤疾病性窒息；（三）机械性窒息的定义由机械暴力引起呼吸障碍，导致氧气吸入减少或停止，二氧化碳在体内潴留，而出现的病理状态称为机械性窒息（mechanicalasphyxia）。（四）机械性窒息的分类根据暴力作用的方式和部位不同，可将机械性窒息分为压迫性窒息（四）机械性窒息的分类根据暴力作用的方式和部位不同，可将机械性窒息分为压迫性窒息堵塞性窒息1、压迫性窒息①压迫颈部如缢死、勒死与扼死；②压迫胸腹部如活埋、挤压死等。2、堵塞性窒息闭塞呼吸道固体液体（五）机械性窒息的病理生理过程从机体受到机械性外力作用开始，直至最后死亡，是一个连续的过程。临床可分为六个阶段。1、窒息前期呼吸道受阻，氧气吸人障碍后，因体内尚有余氧可供组织细胞代谢活动的利用，以及呼吸、循环的代偿，此期可不显示任何症状。约持续半分钟左右。2、吸气性呼吸困难期由于机体缺氧和二氧化碳潴留刺激延髓呼吸中枢、致呼吸加深加快。脉搏加快，血压上升。由于呼吸运动加快，胸腔负压增加。回心血量增加，继之右心和静脉系统淤血，颜面和手指发绀，眼球突出，呈苦闷状。此期持续1-1.5分钟。3、呼气性呼吸困难期因机体内二氧化碳持续增多，刺激迷走神经，反射性引起呼吸运动加剧，呼气大于吸气。此期全身骨骼肌痉挛，甚至强直。出现意识逐渐丧失，心跳变慢，瞳孔缩小，还可出现流涎，排便或排精现象。此期不超过1分钟。4、呼吸暂停期由于严重缺氧呼吸中枢深度抑制，呼吸变浅变慢后停止。此期神经系统功能逐渐丧失，出现肌肉松弛；心跳微弱，血压下降。此期持续1-2分钟。5、终末呼吸期此期呼吸中枢即将衰竭。间歇性张口深呼吸，鼻翼扇动。同时瞳孔散大，血压下降，肌肉松弛。此期持续一至数分钟。6、呼吸停止期此期呼吸停止，仍有微弱的心跳，可持续数分钟至数十分钟，最后心跳停止死亡。（六）机械性窒息死亡机制1、呼吸道闭塞致通气障碍2、颈部血管受压致脑血循环障碍3、反射性心跳、呼吸抑制4、颈髓损伤（七）机械性窒息尸体一般征象1、颜面部淤血、肿胀；2、颜面、口唇、手足末梢发绀3、颜面部皮肤和眼结膜点状出血4、内脏淤血和水肿5、血液呈暗红色流动性（八）机械性窒息的法医学鉴定1、有无机械性窒息死亡的一般征象；2、有无机械性窒息死亡的特征改变；3、死亡原因；4、死亡性质。二、缢死（一）缢死的定义以索状物缠绕颈部，利用自身体重的力量使其压迫颈部，引起的机械性窒息死亡称缢死(hanging)。缢死常见为自杀；罕为他杀。偶有他杀后悬尸伪装自缢的案例报告。（二）缢索、绳套及绳结1、缢索缢死所用条索状物称缢索。缢索多为日常生活中使用的各种绳索、电线或布条等。缢索有软硬之分：硬绳索如电线、铅丝、钢丝等；软绳索如布条、塑料绳、围巾、尼龙丝袜等；半坚硬绳索如麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳等。2、绳套缢索围绕颈部形成的套圈称绳套。依照绳圈的周径是否可改变分为固定型滑动型（1）固定型绳套缢吊时缢索不能滑动，套圈亦不缩小。（2）滑动型绳套缢吊时缢索可滑动，套圈缩小，可使缢索紧压于颈部。☆根据套圈是否闭合，可分为开放式或闭锁式。☆无论死套或活套，均可分为开放式或闭锁式。双套、三套或多套者较为少见。3、绳结指绳套上所打的结扣。结扣的类型有死结和活结。打结方式可为收帆结、外科结、牛桩结、瓶口结等。绳套和绳结的方式往往可反映死者或作案者的职业或个人习惯。故在现场勘查时应保留绳结、绳套的原状，以便做进一步检验之用。（三）缢死姿势缢死时的体位和姿势不同，其颈部所承受体重的压力不一样。缢死可在完全悬吊或蹲、跪、卧等任何体位下发生。根据绳套压迫颈部的位置不同可分为三种缢型1、前位缢型绳套着力部位在颈前部，多位于甲状软骨与舌骨之间。缢套沿下颌角经耳后越过乳突升人发际，达枕部上方。其缢索上提悬起形成提空，称“八字不交”，缢绳结扣在枕骨中线后上方。此型最为常见，称典型缢死。2、侧位缢型绳索主要着力部位是在颈项的左侧或右侧。绳结位于颈部着力部位对侧(如耳、下颌骨和乳突等部位)的上方。此时绳套主要压迫在颈的一侧，使喉头及颈部结构全部向绳索对侧结扣方向移动，舌根也压在颈椎骨上而闭塞呼吸道。3、后位缢型缢套的着力部位主要在项部，相当于第四、五颈椎处；绳结经两侧下颌角，在颈前部上方形成提空。结扣在颈前部上方。（四）病理形态改变主要特征是缢索压迫所致的颈部损伤。1、颈部改变颈部缢沟是缢死最具特征性的改变。缢死时，缢沟在颈部走行方向不在一个水平面上，而呈斜行。缢沟以着力中心为最低点，两侧绕颈斜向对侧上方，并逐渐变浅，形成提空。故缢沟常呈“C”形。缢沟的组织学改变缢沟表面常有擦伤，表皮角质层缺损，表皮其他各层细胞因受压而致密变薄，并与表面平行排列；真皮乳头变平，组织紧密，皮肤附件及血管受压变扁。缢沟间皮肤呈嵴状突起伴皮下出血，边缘真皮内有时可见出血灶。缢沟深部组织的损伤颈部肌肉因缢索压迫，可见肌肉断裂和出血。颈动脉内膜因缢索的牵拉可造成横裂，伴有内膜下出血。横裂常发生于颈部内外动脉分支的下方，可为单侧。舌骨、甲状软骨骨折。2、全身性改变窒息征象（五）法医学鉴定1、有无窒息死亡的一般征象；2、颈项部缢沟的印痕与现场缢绳的性质是否互相吻合；3、根据体位、姿态、缢沟以及尸体上有无抵抗伤、碰撞伤或其他暴力痕迹和病变；尸体悬挂点与尸体身长的关系等辨明自杀或他杀；4、根据现场情况和缢沟皮肤受损处有无生活反应等，可结合案情，判断生前自缢或死后悬尸。法医学鉴定注意事项1、缢沟的数目不能完全反映缢套的圈数，只能反映缢绳绕颈后牵引着力时直接压迫皮肤的匝数。2、缢沟的宽度一般与缢绳的粗细相仿或略窄；其深度与缢索的性状、压力强度和悬吊时间长短有关。3、缢沟的颜色与皮肤损伤和悬吊时间的长短有关。三、勒死（一）勒死的定义用条索状物围绕颈项部，以自身体重以外的力量使绳索绞勒颈项部，造成窒息死亡者称勒死(strangulationbyligature)。勒死多见于他杀案件。勒颈所用的绳索称勒索。勒索常以软性绳索居多，如麻绳、纱绳、尼龙绳、长统丝袜、围巾等；硬性条索较难绞勒。绳结的性状，因各人习惯或职业不同而异。（二）病理形态改变主要特征是绳索压迫所致的颈部损伤。1、颈部改变颈部勒沟是勒死最具特征性的改变。勒死时，勒沟在颈部走行方向在同一个水平面上，而非斜行。勒沟多为水平环状绕颈，闭合而无间断或提空。故勒沟常呈“O”形。勒沟的位置多位于甲状软骨水平。勒沟的组织学改变勒沟表面常有擦伤，表皮角质层缺损，表皮其他各层细胞因受压而致密变薄，并与表面平行排列；真皮乳头变平，组织紧密，皮肤附件及血管受压变扁。勒沟边缘真皮内有时可见出血灶。颈深部组织的损伤颈部肌肉因勒索压迫，可见肌肉断裂和出血。颈动脉内膜横裂少见。舌骨、甲状软骨骨折。2、全身性改变☆窒息征象颜面部发绀、淤血、肿胀极为明显；眼结膜及勒沟以上颈、面部可见散在性出血点。☆被勒死者，由于自卫、抵抗、抽搐、碰撞或压迫胸背部，往往在肩胛部、手足、肘后形成损伤，诸如表皮剥脱、皮下出血、皮肤挫裂创等。☆为了解除勒索对颈部的压迫，被害人自己手指甲在颈部可形成多条垂直于勒沟的抓痕。（三）法医学鉴定1、有无窒息死亡的一般征象；2、尸体上勒沟改变，是诊断勒死的重要依据。3、颈项部勒沟的印痕与现场勒绳的性质是否互相吻合；4、死亡方式的判断，应根据现场勘查，案情调查材料，结合尸检结果综合分析。勒死以他勒居多，自勒少见，意外勒死极罕见。四、扼死（一）扼死的定义用手扼压被害人的颈部致其窒息死亡称扼死(manualstrangulation)。扼死均他杀。（二）病理形态改变主要特征是颈部损伤--扼痕用单手或双手压迫颈部时，在颈部形成的特征性损伤称为扼痕(throttlingmark)。1、颈部改变颈部扼痕是扼死最具特征性的改变。手指指腹形成类圆形皮下出血；手指指甲缘引起线形或新月形擦伤。扼痕的数量和分布与扼颈方式有关，若用右手扼被害人颈部时，被害人颈右侧可见一拇指扼痕，左侧有2-4个手指扼痕；若凶手用左手扼颈，扼痕的分布则相反。由于受害人的反抗和挣扎，行凶者的手指位置移动，有时扼痕的排列、分布可不规则、不典型，仅见若干个类圆形的压痕或条状表皮剥脱或皮下出血。扼痕的组织学改变擦伤皮下出血颈深部组织的损伤扼痕深部组织出血。舌骨、甲状软骨骨折。2、全身性改变窒息征象（三）法医学鉴定1、有无窒息死亡的一般征象；2、尸体上扼痕改变，是诊断扼死的重要依据。3、受害者的躯干、四肢和头面部常有暴力痕迹和抵抗伤。4、扼死均为他杀。故有的凶犯作案后对尸体和现场进行伪装，故鉴定时必须详细勘查现场和剖验尸体，方能去伪存真。如系女性受害者，尚应注意有无被强奸的情况和征象。五、捂死（一）捂死的定义用手掌或柔软物体压迫堵塞口鼻部，妨碍呼吸运动而引起的窒息死亡称捂死(smothering)。柔软物体因能适应口鼻部的形态，可完全闭塞呼吸道口。常见物体如手掌、乳房、棉花、纱布、毛巾、衣领、被褥、枕头、湿布、湿纸、粉团、烂泥、塑料袋、医用胶布等等。（二）捂死形态学改变窒息征象：死者颜面、四肢紫绀明显，颜面皮肤及眼睑结膜散在针尖大小出血点。以暴力压迫口鼻孔时，可发现其周围有擦伤、出血、指甲抓痕。口唇内粘膜与牙齿摩擦后，粘膜剥离、粘膜下出血。（三）法医学鉴定捂死多为他杀，故应详细了解案情、勘验现场，检验尸体。全身和颜面部窒息改变。口鼻部细微伤痕或压迫物所遗留的痕迹六、哽死（一）哽死的定义异物堵塞呼吸道阻碍气体交换所引起的窒息死亡称哽死(choking)。呼吸道内异物大多来自外界，常见为手帕、毛巾、纸团、硬币、玻璃球、糖果、花生米、假牙等。内源性异物较多见的为呕吐物、血液、血凝块等。以意外事故多见。（二）形态学改变尸体外表和内部窒息征象。咽喉气管、支气管内异物。大的异物常留在咽喉部；中等异物常留在气管或支气管内；小的异物则可吸人至细支气管内。（三）法医学鉴定咽喉、气管、支气管内的异物。生前吸人的异物可达细支气管，异物可深达肺泡，窒息征象也很明显；死后进入者，却无类似的改变。哽死以意外事故较为多见，他杀者次之，自杀者罕见。七、压迫胸腹部致窒息死亡窒息征象明显受挤压部位的皮下、软组织、肌肉出血，并常有肋骨、胸骨、锁骨及其他骨骼的骨折。内部器官不同程度损伤，如肺破裂、血气胸、肝、脾破裂等。压迫胸腹部窒息致死者多见于意外性或灾害事故。（八）性窒息性变态者采用各种奇特的方式使自身处于窒息状态，以满足性欲要求，在实施过程中因措施不当或失控而发生的意外窒息死亡称为性窒息（sexualasphyxia）。性窒息的特点1、性窒息死者多见于男性青壮年；2、现场为隐蔽而僻静的场所或人迹少到之处，如独居的卧室、浴室、地下室、树林深处等；3、现场内常有妇女用品；4、最常见的是用各种绳索、围巾、长袜、头巾等进行缢吊；或用绳索缠绕身体，捆绑手足，结成奇特的绳套。5、为了不使颈部遗留痕迹，或减轻疼痛，常在颈部绳索压迫处衬垫以柔软的毛巾，衣服等物；6、死者多身着奇装异服，也有裸体或半裸体者。但多为男扮女装，如头戴假发辫，胸前挂假乳房，身着女性内衣裤，足穿尼龙长袜和高跟皮鞋；7、尸体解剖见缢死征象。