神经外科健康评估

神经外科健康评估及监护海南省人民医院神经外科案例患者，男，15岁，上学途中被摩托车撞倒，右侧头部着水泥地，当时不省人事20分钟，醒后轻微头痛，四肢活动自如。次日感头痛加剧，恶心呕吐数次，嗜睡。如何进行神经系统评估？监测生命体征评估有无神经功能受损评估全身各器官功能了解起病情况询问病人一般情况评估辅助检查评估内容了解起病情况详细了解起病形式外伤病人了解受伤经过及伤后情况，有无呕吐及次数、量、呕吐物性状，意识障碍及持续时间和程度，有无大小便失禁病情急、重，了解是否有头痛、呕吐，是否视力、视野障碍有无呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、饮水呛咳肢体麻木、乏力、偏瘫监测生命体征意识（GCS评分）有无意识障碍及其程度瞳孔瞳孔是否等大等圆，对光反应生命体征是否正常Spo2评估有无神经功能受损是否有视力、视野障碍及下丘脑损害表现视力减退，视野障碍，尿崩，体温失调是否有咳嗽、吞咽功能障碍进食饮水呛咳是否失语、失读、失写症不同类型失语评估有无神经功能受损是否有肌力、肌张力肌力下降、偏瘫是否失语、失读、失写症不同类型失语意识的主观判断分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS镇静-躁动评分对MCS的评分卒中评分意识状态的评价1、影响意识水平的意识障碍（1）嗜睡（somnolence）：持续睡眠状态，可唤醒。（2）昏睡（stupor）：熟睡状态，痛刺激/高喊可唤醒，简单答话。（3）昏迷（coma）:不能唤醒。1）浅昏迷：强刺激有反应。抑制达皮层水平。2）中昏迷：抑制达皮层下水平。3）深昏迷：反射消失，生命体征改变。抑制达脑干水平。深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立包括对睁眼、语言和运动的评价GlasgowComaScaleGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。睁眼评估言语反应患者能理解的语言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容运动反应格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm-4mm。双侧瞳孔散大瞳孔直径5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。双侧瞳孔缩小瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。有机磷农药中毒瞳孔两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者神经系统评估-检查前准备检查器械：电筒、棉签、叩诊锤、听诊器、视力表、音叉等。检查内容脑神经检查（12对）1、嗅神经2、视神经3、动眼、滑车、展神经4、三叉神经5、面神经6、前庭蜗神经7、舌咽神经、迷走神经8、副神经9、舌下神经12对脑神经背诵的口诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷副舌下神经全。•单纯感觉：嗅、视、听•单纯运动：动眼、滑车、展、副、舌下•混合神经三叉、舌咽、迷走、面盛有患者熟悉的、散发特殊气味溶液的小瓶（如酒、醋、香水等）1、嗅神经2、视神经①视力：反映视网膜中央凹的功能。见头面部检查。（1）视力①远视力：距离5米。②近视力：距离30厘米。数指手动光感2）视野必要时作视野计测定：参阅眼科学教科书。“手动法”：相距1米。正常人视野鼻侧65°颞侧91°上方56°下方74°（3）眼底检查：检查患者右眼时，检查者用右手执镜右眼检视，反之亦然。眼底注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚。色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2：3。②视野——固定头部，遮蔽一侧眼球，被检眼球正视前方不动时所能看到的最大空间面积。反映中央凹以外的视网膜及视觉通路的功能。眼底检查检查内容——睑裂大小、眼球位置有无斜视、两侧瞳孔大小与形状、眼球的运动、对光反射。3、动眼、滑车、展神经右动眼神经麻痹上睑下垂瞳孔扩大、眼外斜视眼球运动障碍对光反射检查IV–滑车神经VI–外展神经•检查眼外肌活动(向外下运动)，•麻痹时出现向下，及向外运动减弱右展神经麻痹4、三叉神经V–三叉神经三叉神经为混合神经，既有运动纤维，又有感觉纤维，检查时要从运动、感觉、反射3方面进行。4、三叉神经运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口——上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。痛觉：尖针。触觉：棉花纤维条。温度觉：冷热水试管。反射①角膜反射（cornealreflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。②下颌反射（mandibularreflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿-观察是否存在口角歪斜-叫病人做下列动作:5、面神经-味觉分别用蘸糖、盐、醋等的棉签涂于一侧舌背前2/3中枢性面瘫与周围性面瘫中枢性面瘫周围性面瘫6、前庭蜗神经听力检查（1）蜗神经：①Rinne试验：比较骨导和气导。②Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。（2）前庭神经：转椅试验、冷热水试验。诱发眼震。正常神经性传导性Rinne试验气导骨导气导骨导骨导气导Weber试验正中偏健侧偏患侧②前庭神经功能检查A．自发性眼球震颤B．闭目直立试验：受检者直立，两脚并拢，双上肢下垂，闭目直立，维持30秒，观察受检者有无站立不稳或倾倒。7、舌咽神经、迷走神经（1）运动：声音嘶哑？张口——悬雍垂居中？双侧软腭对称？说“啊”——悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后1／3部）：检查法同面神经。（4）反射①咽反射（gagreflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。②眼心反射：中指与食指压眼球20-30s，脉搏减少10-12次/分。③颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。•一侧神经受损时，发音时软腭和悬雍垂偏向健侧8、副神经观察有无斜方肌和胸锁乳突肌肌萎缩、斜颈、垂肩。抵抗阻力转头抵抗阻力耸肩检查胸锁乳突肌肌力检查斜方肌肌力视诊：舌尖有无偏斜舌肌有无萎缩、震颤9、舌下神经二、运动功能检查（一）肌力（二）肌张力1、肌力－－－主动运动时肌肉的收缩力检查法：观察肢体作主动伸展动作时的肌肉收缩力量、活动幅度和速度，及对检查者相反方向阻力的拮抗力量。注意两侧肢体的对比肌力肌力分级：0级：完全瘫痪Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无运动幅度Ⅱ级：肢体可在桌面水平移动，但不能抬起Ⅲ级：肢体能抬离桌面，但不能拮抗阻力Ⅳ级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱Ⅴ级：正常2、随意运动功能的丧失－－－瘫痪单瘫——单一肢体随意运动障碍，多见于脊髓灰质炎偏瘫——一侧肢体瘫痪，伴同侧中枢性面瘫、舌瘫，见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞等截瘫——双下肢或更高平面以下随意运动丧失。见于脊髓外伤、脊髓炎交叉瘫——一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。肌张力－－－静息状态下肌肉的紧张度①肌张力增强：肌肉坚实，被动运动时阻力增加。见于锥体束的损伤等。②肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时阻力减弱或消失，关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。共济运动——反映小脑、前庭神经、深感觉、锥体外系功能①指鼻试验②对指试验③轮替运动④跟—膝—胫试验⑤龙贝格征（闭目难立征，Rombergsign）感觉功能检查检查时患者闭目，先患侧后健侧。(粗)触觉痛觉温度觉运动觉位置觉震动觉皮肤定位觉两点辨别觉实体辨别觉体表图形觉复合感觉（精细触觉）浅感觉深感觉（1）浅感觉①（粗）触觉：用棉签、卫生纸条或毛笔轻触患者皮肤或粘膜。②痛觉：用针尖以均匀的力量轻刺患者皮肤。③温度觉：用盛有热水（40～50℃）和冷水（0～10℃）的试管交替接触患者皮肤，让患者辨别。①运动觉：以拇指和示指轻持患者手指或足趾，作被动屈、伸运动5°左右，让患者辨别运动方向。②位置觉：将患者肢体放置于某一位置上，让患者说出肢体所在位置，或用对侧肢体模仿。③震动觉：用震动的音叉置于患者肢体的骨突起处，询问患者有无共鸣性震动感。（2）深感觉①皮肤定位觉：用手指轻触患者皮肤某处，嘱被检查者用手指指出被触部位。②两点辨别觉：用两脚分开的圆规同时轻刺两点皮肤，若患者有两点的感觉，再将圆规两脚距离缩短，直至患者感觉为一点时止。（3）复合感觉（精细触觉）③实体辨别觉：将铅笔、橡皮等物体放在患者手中，经抚摸后，要求患者说出物体的名称。④体表图形觉：在患者皮肤上画方形、圆形或写字，要求患者说出图或字。①角膜反射：嘱患者眼睛注视内上方，检查者以棉签毛絮轻触患者一侧角膜外缘。神经反射检查----浅反射被刺激侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；对侧眼睑也同时闭合，称间接角膜反射。③提睾反射（L1-2）②腹壁反射（T7-12）④跖反射（S1-2）：用钝头竹签沿足底外侧划至小趾根部，再转向内侧。正常时足趾跖屈。①肱二头肌反射（C5-6）②肱三头肌反射（C7-8）③桡骨骨膜反射（C5-6）④膝反射（L2-4）⑤跟腱反射（踝反射，S1-2）（2）深反射（腱反射）①肱二头肌反射（C5-6）•前臂快速屈曲②肱三头肌反射•扣击鹰嘴突上方的•前臂稍伸展•（C7-8）③桡骨骨膜反射（C5-6）•扣击桡骨茎突•前臂旋前、屈肘④膝反射（L2-4）•扣击膑骨下方骨四头肌肌腱小腿伸展⑤跟腱反射（踝反射，S1-2）腓肠肌收缩，足跖屈【临床意义】深反射减弱或消失见于反射弧受损，如脊髓灰质炎、脊髓休克、周围神经炎、重症肌无力，也可见于深度昏迷，或骨关节疾病、肌营养不良等。【临床意义】深反射亢进见于上运动神经元损伤。锥体束病损，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，出现踝和趾背伸的异常反射。病理反射①巴宾斯基征（Babinskisign）②奥本海姆征（Oppenheimsign）③戈登征（Gordonsign）④查多克征（Chaddocksign）⑤贡达征（Gondasign）⑥霍夫曼征（Hoffmannsign）⑦踝阵挛（ankleclonus）病理反射①巴宾斯基征巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、贡达征的阳性反应——拇趾缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开。脑膜刺激征颈强直：患者去枕仰卧，下肢伸直，手托患者枕部作屈颈动作。阳性反应为颈部僵直，屈颈时阻力增大，颈后疼痛。也可见于颈椎关节炎、骨折、脱位、肌肉损伤等。克匿格（Kernig）征：脑膜刺激征135度疼痛（3）Brudzinski征：仰卧屈颈，阳性者可见双侧髋、膝屈曲；或一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲。脑膜刺激征谢