慢阻肺的早期诊断与治疗

慢阻肺的早期诊断与治疗正安县人民医院呼吸内科张云勇慢阻肺的诊断及稳定期治疗慢阻肺急性加重的治疗目录慢阻肺治疗目标慢性阻塞性肺病的定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)简称慢阻肺，是一种可以治疗和预防的常见病，其特征是以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2013;30(1)：8-17.2018/4/253ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上慢阻肺！中国慢阻肺的流行病学调查2018/4/254我国慢阻肺患病率我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%——卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》2018/4/255慢阻肺是中国主要致死性疾病2011年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤27.79恶性肿瘤23.622脑血管病21.3脑血管病21.723心脏病20.22心脏病19.374呼吸系统疾病(主要是COPD)10.56呼吸系统疾病(主要是COPD)13.315损伤和中毒5.47损伤和中毒8.85中国卫生统计年鉴2012.2018/4/256我国造成死亡的前5位疾病中，呼吸疾病占3种脑卒中缺血性心脏病慢阻肺肺癌呼吸系统感染2018/4/257COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy2018/4/258慢阻肺是主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美国1965–1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因慢阻肺+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率00.51.01.52.02.53.02018/4/2592018/4/25102018/4/2511雾霾成为当前空气污染的热词2018/4/2512《穹顶之下》2018/4/2513COPD危险因素吸烟室外空气污染室内污染职业性粉尘和化学烟雾的暴露任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏2018/4/2514通气障碍功能障碍活动受限WitekTJ.Anticholinergicbronchodilators.RespirCareClinNorthAm1999;5(4):521-536慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程2018/4/2515慢性咳嗽：通常为首发症状咳痰：气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷慢阻肺的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.2018/4/2516慢阻肺的症状全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.2018/4/2517慢阻肺的体征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.2018/4/2518慢阻肺的影像学表现2018/4/25192018/4/2520COPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰2018/4/2521肺功能测试1、金标准：肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、便宜、安全2018/4/25222018/4/252312GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度FEV1≥80%预计值50%≤FEV180%预计值30%≤FEV150%预计值*FEV1/FVC0.7,使用支气管扩张剂后FEV12018/4/2524表3mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略描述0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3级在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难稍动就喘2018/4/2525表4慢阻肺评估测试（CAT）问卷1我从不咳嗽0 1 2 3 4 5我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有0 1 2 3 4 5我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉0 1 2 3 4 5我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来0 1 2 3 4 5当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来2018/4/2526风险(GOLD气流受限分级)风险(急性加重史)症状呼吸困难(C)(D)(A)(B)4321CAT10mMRC0-1CAT≥10mMRC≥2≥2Or≥1加重导致的住院more1（加重未导致住院）02018/4/2527治疗策略COPD综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免室内、室外、职业污染体育活动2018/4/2528治疗策略稳定期药物治疗：支气管舒张剂沙丁胺醇、异丙托溴铵福莫特罗、沙美特罗、噻托溴胺吸入糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松）联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗信必可、舒利迭甲基黄嘌呤类药物：缓释茶碱2018/4/25292018/4/25302018/4/25312018/4/2532COPD稳定期药物治疗患者第一选择第二选择备选A组SAMA（按需）或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱•B组LAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA茶碱••C组ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂或LABA+磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱••D组ICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱•••2018/4/2533COPD非药物治疗患者基本措施推荐根据当地指南决定A组戒烟(可以包括药物治疗)体育活动流感或者肺炎疫苗B.C.D组戒烟(可以包括药物治疗),肺康复体育活动流感或者肺炎疫苗2018/4/2534慢阻肺的诊断及稳定期治疗慢阻肺急性加重的治疗目录慢阻肺治疗目标AECOPD定义定义是一种急性起病的过程，慢组肺患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难加重，咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常变异，并且导致需要改变药物治疗。2018/4/2536AECOPD治疗药物治疗：支气管扩张剂全身糖皮质激素抗生素呼吸支持：包括氧疗和机械通气等其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。2018/4/2537糖皮质激素治疗AECOPD全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间，改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据A)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间(证据B)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素2018/4/2538雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）适合所有年龄段患者•••••••2018/4/2539几种常见的吸入剂都保准纳器定量气雾剂2018/4/2540吸入疗法较口服/静脉给药，优势显著1.杨湘永等.医学临床研究。2010;27(6):1113-1114.2.钟佰强等.浙江预防医学.2009;21(7):76-773.张海清等。中国实用医药,2011,6(35):138-140.4.支修益等.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255133333343131-32018/4/2541作者治疗方案研究结果Moriceetal雾化吸入布地奈德2mgbidVs口服氢化可的松30mgOD临床疗效和安全性相当Gaudeetal雾化吸入布地奈德2mgbidVs静脉氢化可的松100mg6hrly肺功能改善率相当FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力呼气容积；PaO2：动脉血氧分压;PaCO2：动脉血二氧化碳分压SaO2：动脉血氧饱和度;MiriciA,etal.ClinDrugInvestig.2003;23(1):55-62吸入疗法较口服/静脉给药，优势显著2018/4/2542AECOPD入院的潜在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效2018/4/2543AECOPD意义及影响1GOLD2015:40.2慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志2014;34(1):1-11急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，3年死亡率约为50%1慢阻肺急性加重的影响频繁急性加重伴随肺功能的不断下降HanselT,BarnesP.Lancet2009;374:744-55.慢阻肺诊断及稳定期治疗慢阻肺急性加重的治疗目录慢阻肺治疗目标稳定期COPD管理治疗目标缓解症状提高运动耐力改善健康状况减轻症状降低风险GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2013昀大程度降低当前急性加重的影响慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标预防可能发生的急性加重AECOPD治疗目标预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率预防可能发生的急性加重昀大程度降低当前急性加重的影响2018/4/2547Thanks2018/4/25482018/4/2549