骨盆S-P入路

Smith-Peterson前侧髂股骨手术入路，该入路可以安全显露髋关节和髂骨。入路经由缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经间平面穿过关节外肌层。适用范围：几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成，可以用于显露髋关节和髂骨，优点是显露髋关节同时可以显露骨盆，缺点是如果不广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。体表标志及体位：髂嵴髂前上棘切口设计：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，切开10-12cm。神经间界面：浅层位于缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，深层位于股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间。浅层显露：外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下方5~7cm处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。骨外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，要避免损伤。紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走形，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行，把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张肌牵向外下方。剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。深层显露：牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）。股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊，由于和关节囊关系紧密，分离两者比较困难。如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧。这时即可看到髋关节关节囊。内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧。髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊，根据手术需要纵行或“T”行切开关节囊，切开后外旋下肢使髋关节脱位。危险神经：股外侧皮神经在髂前上棘下方2.5cm处走形于缝匠肌表面、后方或肌间至股部，一般经过肌肉表面。切口阔筋膜张肌和缝匠肌之间的筋膜时必须保护该神经。切断神经可导致痛性神经瘤形成和股外侧感觉减退。股神经位于股三角内，几乎出于髋关节的前方。由于神经位于股直肌很靠内侧处，如果不是解剖入路严重偏向缝匠肌和股直肌侧，则没有危险。如果在分离深层时难于定位，可根据股动脉搏动定位。在股三角内，股动脉位于股神经内侧。血管：旋股外动脉的升支经过手术野，走形在阔筋膜张肌和缝匠肌之间平面的近侧。分离该平面时要结扎该动脉或电凝止血。