胸部外科病历示例

胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。检验血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。最后诊断（1992-2-5）初步诊断1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期2．肺不张，右上叶2．肺不张，右上叶入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22民族汉病史陈述者本人主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部见胸部外科情况。腹部视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过度反响及移动性浊音。听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。胸科情况胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5检验及其他检查血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。尿常规及粪常规：阴性。X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。小结患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。最后诊断(1992-2-5)初步诊断1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期2．肺不张，右上叶2，肺不张，右上叶3．龋病6|783．龋病6|78病程记录1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。入院体检体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。申少常/余立1991-1-28万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。申少常/余立手术记录手术日期1992-2-5开始8:30结束10:50术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张术后诊断同上手术名称右上肺叶切除术手术者万必治申少常余立麻醉静脉复合麻醉+气管插管麻醉者伍玉馨唐文雅手术经过患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝