水钠代谢障碍

1病理生理学叶筠病理生理学系E-mail：[e-mail]23水钠代谢障碍正常水钠代谢液体的容量和分布体液的渗透压液体的生理功能液体的调节水钠代谢障碍的分类低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水4一.正常水、钠分布人体内无纯水。人体内水含有大量电解质、低分子有机化合物和蛋白质等，故称为体液（Bodyfluid）。人体新陈代谢是在体液中进行的，因此，体液平衡（Fluidbalance）是保证新陈代谢正常进行和维持机体自稳（Homostasis）的重要因素。5正常体液的容量及其分布组织间液液血15%5%细胞内液40%细胞外液20%6细胞内液（intracellularfluid，ICF）慢反应液（slow-reactionfluid）细胞外液（extracellularfluid，ECF）体液细胞内液细胞外液细胞外液组织间液（interstitialfluid）透细胞液（transcellularfluid）7成人体液总量占体重约60%，细胞膜将其分成细胞内液（40%）细胞外液（20%）细胞内液组织间液慢交换液血液5%2%40%15%产生耗能，包括胃肠消化液、汗液、尿液、脑积液关节囊液和炎症渗出液，主要同细胞内液交换，是细胞外液的特殊部分，有第三间隙液之称。指存在于结缔组织、软骨和骨质中的水分，它与细胞内外液的交换十分缓慢，在生理情况下变化不大。其临床意义较小。透细胞液慢交换液8体液的渗透压体液的渗透压取决于溶质的分子或离子数目9体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。Na+、Cl-、HCO-，对渗透压的贡献约90-95%。其余由其它离子、葡萄糖、氨基酸、尿素和蛋白质所构成。血浆蛋白质所产生的渗透压极小，占血浆总渗透压的1/200，但其不能自由通过血管壁这一特点，决定其对维持血容量和血管内外液体交换具有重要作用。血浆渗透浓度=2[Na+]+BUN/2.8+GLUCOSE/18=2(135)+12/2.8+90/18=270+4+5=279mOsm/kg正常血浆渗透浓度:280-300mOsm/kg基于Na+是维持细胞外渗透压的主要离子，因而通常将其血浆浓度作为判断血浆渗透压的指标（130-150mmol/L）低于此范围称低渗，反之，称高渗。维持细胞内液渗透压的主要离子是K+。1040%体重15%体重5%体重组织间液血浆细胞内液胃肠道吸收水分皮肤肺肾脏胃肠道排出水分水平衡（Fluidbalance）11口渴反应对水摄取的调节渴感中枢位于下丘脑视上核感受刺激：血Na+浓度增加有效循环血量不足血管紧张素II(ATII)水平增加1213激素与体液平衡醛固酮促进肾脏对钠的重吸收，进而引起水潴留，以增加血容量。肾素-血管紧张素-醛固酮系统ADH通过肾脏保水，增加血容量。心房利钠肽（ANP）抑制肾素、醛固酮分泌；拮抗血管紧张素的缩血管效应抗醛固酮的滞钠作用14Table.DifferencesBetweenTable.DifferencesBetweenOsmoregulationOsmoregulationandVolumeRegulationandVolumeRegulationOsmoregulationOsmoregulationVolumeregulationVolumeregulationWhatisbeingsensedWhatisbeingsensedPlasmaPlasmaosmolalityosmolalityEffectivecirculatingvolumeEffectivecirculatingvolumeSensorsSensorsHypothalamicHypothalamicosmoreceptorsosmoreceptorsCarotidsinusCarotidsinusAfferentarterioleAfferentarterioleAtriaAtriaEffectorsEffectorsAntidiureticAntidiuretichormonehormoneReninRenin--AngiotensinAngiotensin--ThirstThirstaldosteronealdosteronesystemsystemSympatheticnervoussystemSympatheticnervoussystemAtrialnatriureticAtrialnatriureticpeptidepeptidePressurePressurenatriuresisnatriuresisAntidiureticAntidiuretichormonehormoneWhatisaffectedWhatisaffectedWaterexcretionand,viathirstWaterexcretionand,viathirstUrinesodiumexcretionUrinesodiumexcretionwaterintakewaterintake15血容量减少肾素释放机制16抗利尿激素释放血压下降+主动脉压力感受器+颈动脉化学感受器+血浆渗透压增加+抗利尿激素释放机制17细胞外液量、钠负荷血压下降血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II醛固酮肾素血管紧张素转换酶近肾小球细胞肾素-血管紧张素-醛固酮释放机制1819RegulationofNaandwaterbythekidneyThisisachievedbythemineralocorticoidaldosteroneactingontheDT/CDNa+depletion,hypovolaemiaReducedrenalperfusionJuxtaglomerularapparatusReninAngiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIAdrenalcortex,AldosteroneDistaltubule/collectingductIncreasedNa+andwaterreabsorption-K+lossSympatheticactivity-receptors20300mosm300mosm300mosm无抗利尿激素几乎无尿回渗利尿抗利尿激素促进尿液回渗H2O进入血循1200mosm少量高渗尿产生抗利尿大量低渗尿产生抗利尿激素作用机制21刺激因素：心房扩展，血容量增加，血钠增加，或血管紧张素增多作用机制：抑制肾素、醛固酮分泌；对抗血管紧张素的缩血管效应；拮抗醛固酮的滞钠作用心房利钠肽（ANP）与体液平衡由心房肌细胞合成22水通道蛋白与体液平衡水通道蛋白（Aquaporins,AQP）为细胞膜转运蛋白，有组织分布特异性。目前在哺乳动物至少发现有6型。其中AQP1、2、3、4在肾中有分布，在尿浓缩中起重要作用。AQP2功能缺陷可导致尿崩症。红细胞、汗腺和颌下腺、肺泡上皮I型细胞和晶状体均有AQP存在。其对水代谢的调节机制尚不十分清楚。23水钠代谢异常的分类从病理生理学角度，根据体液容量或血钠水平可分为：容量状况高容量正常容量低容量130Na+mEq/L135-145150低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水正常水中毒水肿24低容量性低钠血症HypovolumicHyponatremia㈠特点：①失钠失水②血Na+130mmol/L，渗透压280mmol/L③细胞外液减少也称之低渗性脱水（hypotonicdehydration）25原因和机制常见的是肾内或肾外丢失液体后，即其它类型脱水，处理措施不当所致。对机体的影响体内外：渗透压下降，无渴感-----不能通过增加饮水来补水血容量下降不明显时，ADH分泌不增加。不能通过减少排尿增加血容量。血管内外：血容量下降，血液浓缩。胶体渗透压增高，血管外液体内移，使原本减少的组织间液“雪上加霜”。细胞内外：细胞外低渗，液体向相对高渗的细胞内移动，组织间液进一步减少。本型脱水失水症状明显，易出现休克。26。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。细胞内液组织间液血浆27防治的病理生理基础防治原发病，纠正不适当补液原则上补等渗液以恢复细胞外液量28低容量性高钠血症hypovolemichypernatremia（一）特点：①失水失钠②血清Na+150mmo/l,血浆渗透压310mmol/l③细胞内外液均减少29（1）水摄入减少:水源断绝，不能或不会饮水，渴感障碍（2）水丢失过多：（单纯失水或失水大于失钠）经呼吸道（过度通气）经皮肤（高热、大汗）经肾（尿崩症）经胃肠道（上吐、下泻）原因和机制失水失钠血浆渗透压增加口渴饮水结果？一般非内分泌引发的水丢失都系高渗性脱水30结果：原因最多，而发生高渗性脱水相对较少对机体的影响体内外：细胞外高渗，口渴、饮水；ADH分泌，高浓度尿，尿量减少。增加血容量，降低渗透压。细胞内外：细胞外高渗，细胞内液体外移，使血容量得到一定恢复，渗透压下降。血管内外：血容量下降，血液浓缩。虽胶体渗透压增高，但相比晶体渗透压的增加，其增加尚不致使血管外液体内移。31。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。细胞内液组织间液血浆321、防治原发病2、补给缺乏的水分，可口服或静脉滴入5%-10%葡萄糖溶液3、补给恰当的钠：机体总钠是减少的，待缺水纠正后，应适当补钠4、适当补钾防治的病理生理基础33等渗性脱水isotonicdehydration（一）特点：①失水与失钠成比例②血清Na+130-150mmo/l,血浆渗透压280-310mmol/l③细胞内液量正常34原因和机制因小肠、胆汁和胰液的Na+120-140mmo/L,所以，小肠炎所致的腹泻、小肠瘘，小肠梗阻等可引发等渗性脱水。大量胸腹水、严重烧伤和创伤等使血浆大量渗出高渗性脱水补Na+不足所致35对机体的影响体内外：细胞外等渗，无口渴、血容量严重下降，ADH和醛固酮才分泌增加，尿量减少，血容量得到补充。量减少。增加血容量，降低渗透压。细胞内外：细胞外等渗，细胞内液体不外移，恢复，渗透压下降。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。细胞内液组织间液血浆361、防治原发病2、补1/2-2/3渗氯化钠。防治的病理生理基础37TheEnd38肠源性内毒素血症EndothelialcellsInflammatorycells内皮源性血管因子细胞因子有效循环血量减少ET血管收缩血管通透性增加NO血浆外渗TNF、IL-1器官功能障碍扩张血管