医务科检查

医务科检查改进记录10月27日到11月1日医务科对各临床科室核心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下：神经内三科：1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单2.危急值报表有登记，病程记录有记录有处理3.疑难为重病例讨论时应有护士发言4.单病种临床路径管理有目录、台账记录清楚5.临床路径无患者满意度调查表6.临床路径有文件、有实施方案、有制度、医务人员满意度调查表记录详细科室整改措施：1.针对核心制度落实情况，科室加强核心制度学习2.针对临床路径发现问题，科室组织相关人员加强临床路径管理神经内二科：1.10月11日夜班交班太简单2.医疗不良事件上报例数过少3.住院号1447701危重病例讨论记录未签字4.住院号1448948病例10月9号报危急值，当时未及时写病程记录科室整改措施1针对核心制度落实情况，可是加强制度的学习，；落实及督促检查，与个人绩效挂钩2.针对临床路径发现问题，科室重新制定科室质控活动工作计划及重点。神经内一科1.10月4号夜班交班太简单，10月25号夜班交班未交，10月27号夜班交班有漏项。2.住院号145069110月18日取消医嘱无时间。3.住院号1450691病历18号入院上级医师病历未签字4.危急值报告病程记录有记录处理及时5.科室质量小组成员需更新，组织架构图人员更换6.九月份科室质量小组活动需补充7.临床路径管理记录本有红头文件、有实施方案、有满意度调查表8.单病种文件记录详细科室整改措施：1.针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实2.进一步加强科室质量安全小组的活动3.针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策肿瘤三科1.医疗交班本记录详细2.医疗不良事件上报例数较少3.1439543病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分4.科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划5.临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度6.临床路径入组率太低科室整改措施1.针对核心制度，加强核心制度落实，责任到人，与绩效挂钩2.针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度心内二科1.10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字2.死亡病历讨论记录详细3.危急值记录符合制度要求4.科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图5.科室9月份质量小组活动无记录6.缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。科室改进措施1.针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实2.落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况3.加强临床路径与单病种质量管理制度学习心内一科1.10月3日夜班为交班2.查看医嘱情况，未发现问题3.死亡病历讨论记录详细4.1451482病历10月24日取消医嘱无时间5.科室质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽6.缺少临床路径医务人员满意度调查表改进措施1.针对核心制度，加强医嘱制度学习2.针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤二科1.10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字2.危急值报告本符合规定3.1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“——”4.科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新5.9月份质量小组活动无人员签字6.8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准确科室改进措施1.针对核心制度，落实核心制度，加强检查2.针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤一科1.10月26日夜班接班者未签字2.1422413病历化疗知情同意书签署时间未到“分”，授权委托书未签署时间，无委托人年龄及与患者关系3.死亡病历讨论记录详细4.查看医嘱制度执行规范5.1447382病历10月27日报危急值无病程记录无处理6.7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确7.科室质控小组成员名单需更改，架构图更新8.科室质量小组活动记录详细，每月考核都有重点科室改进措施1.加强核心制度学习，强化责任心2.加强临床路径学习血液风湿科1.夜班记录比较齐全2.1450887病历书写医师未在第一页签字，无病情发布内容3.1450887病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序4.临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表5.新成立科室临床路径、单病种入组率低科室改进措施1.加强核心制度的学习并积极落实2.新成立科室，微机模板未调试好，尽快联系微机中心内分泌：1、医疗交班本制度执行较好，交班记录详细2、检查1452050病历，各项制度落实较好3、检查病历1449147危重病历讨论记录，记录人未签字4、临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表5、新成立科室临床路径及单病种入组率低改进措施：1、督促未签字病人医生尽快签字2、新成立科室，微机室未调试好，尽快联系微机中心肾内科：1、医疗交班本记录详细2、住院号1451388病历，10月22号报危急值，但是病例中未记录3、病历1451592,10月27日医嘱改动有说明4、科室质控小组活动记录本，科室名称更换，科室质控小组成员名单及架构图名单需要更换5、7、8、9月份临床路径管理分析表入组率、入组完成率、治愈率、好转率、统计不正确3、临床路径记录本缺少临床路径满意度调查表改进措施：1、加强危急值报告制度的培训学习，并落实好监管2、加强临床路径管理制度的学习，并认真落实心胸外科：1、住院号1447669，患者未及时处理及时，病历中有跟踪处理2、死亡病历记录本记录详细，有台账有登记3、疑难危重病历记录本记录详细4、病历1451290，医嘱修改未记录时间，病历签字不及时5、交接班记录本10月28日未写交班记录6、临床路径小组人员名单需要更新，缺少临床路径实施文本7、科室质控小组人员名单、组织架构图人员名单需要更新8、质控小组活动记录内容欠充实改进措施：、1、加强病历书写学习，加强检查督导2、及时更新质控小组人员名单妇二科：1、医疗不良时间记录本有登记2、新成立科室无危急值上报3、科室交班记录过于简单4、病历1451686，医嘱取消有时间记录，病历签字不及时5、临床路径记录本无临床路径实施目录，无临床路径文本，无满意度调查表6、科室质控小组活动无内容，新成立科室质控材料少改进措施：1、加强制度学习，落实检查督导2、尽快完善科室材料妇一科：1、危急值记录详细，有跟踪处理，病历中有记录2、术前讨论记录详细，有主任及责任医生签字3、医疗不良安全事件有记录有上报4、病历1451908，取消医嘱有时间记录，医师签字不及时5、医疗交班本记录过于简单6、科室质控小组人员名单需要更新7、科室质控小组内容流于形式，督查内容欠充实改进措施：儿二科1、10月20日夜班交接班记录过于简单2、建议医疗不良事件上班要有科室改进措施3、病历号1451494，不送红包协议书主管医生未签字，无签字时间4、科室质控小组活动记录完善，有每周的活动记录，有总结分析5、部分临床路径的入组率偏低改进措施：1.加强核心制度的学2.医疗不良事件进行整改3.病历书写及时签字4.质控小组活动变化趋势分析，及时完成5.加强临床路径的管理，争取提高入组率儿一科1、交班记录较详细2、病历号1452707住院病人风险评估表部分内容没有填写完全3、医疗安全不良事件无科室人员签字4、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表5、临床路径有制度、有记录6、科室质控小组活动记录有内容、有工作小结改进措施：1、严格执行临床路径管理制度2、严格执行核心制度的落实，加强检查督导普外三科：1、医疗交班本记录详细2、病历号：1448901，10月29日取消医嘱无时间记录3、病历号：1448901,10月26日上级医师未签字4、病历号：1448901，手术知情同意书签字时间未记录到时分，病情发布会无内容5、医疗不良事件科室无整改措施整改措施：1、科室早会时间，强调病历书写，按病历书写规范，改进病历书写质量2、科室早会强调医疗质量的重要性，尽快按质量管理科室质控材料神经外二科：1、10月6日交接班未交，部分白班交班过于简单2、授权委托书部分内容填写不全3、病历号：1451655上级医师签字不及时4、医嘱执行情况较好，未发现问题5、临床路径记录本呢无内容6、科室质控小组记录本内容没有建立改进措施：1、完善核心制度并落实2、尽快完善科室材料消化科：1、病历号1452296，上就医师未在48小时内查看病人，上级医师签字不及时2、劝阻住院患者告知书医师签字不及时3、病历号：1452296，10月28日病程记录未书写会诊内容4、科室质控小组活动记录有记录有分析，对重点问题有原因分析及整改措施5、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表改进措施：1、学习核心制度，加强监管落实整改2、临床路径发现问题已通知相关人员及时整改呼吸内一科：1、10月2日、10月11日白班交班无病人总数2、检查病历1449807，病历未发现问题3、未及时报告符合流程4、科室质控小组人员名单需要更新，组织架构图名单更新5、临床路径有台账、有记录整改措施：1、学习并落实核心制度2、尽快更新人员名单呼吸内二科：1、10月21日夜班交班太简单2、病历号：1452286病历签字不及时3、病历号：145228610月27日有青霉素皮试医嘱，但无皮试结果，无人员签字4、新成立科室科室质控小组活动记录无内容5、临床路径管理无医务人员满意度调查表，缺少临床路径文本神经外一科1、10月24日交班记录简单2、检查病历1448616，溴己新应用不规范，不符合用药规定3、病历号1448676，病程记录上级医师签字不及时4、病历号：1448676为转科病人，无转科同意书5、医疗安全不良事件无科室整改意见6、临床路径入组率低7、科室质控小组人员名单、组织架构图需要更新、8、科室质控活动缺少8、9月份及第三季度分析整改措施：1、加强检查，进一步整改2、加强督查，进一步整改泌尿外科：1、10月27日夜班交班人员未签字2、病历号：1452129，10月28、29两天停止医嘱，护士没有签字3、病历号：1452129，上级医师签字不及时、4、病情发布会无患者意见5、危急值检查符合要求6、临床路径管理分析表填写内容不全，变异率、退出临床路径数、入组率等均为填写7、缺8、9月份科室质量小组活动记录，第三季度无总结分析8、临床路径无医务人员满意度调查表整改措施：1、加强核心制度学习，调动医师工作积极性2、落实临床路径制度学习，加强科室质量控制活动血管外科：1、交班内容记录详细2、危急值制度落实较好3、疑难危重病历讨论记录本无台账4、医疗不良事件记录本无台账，对发现的医疗不良事件科室没有整改措施5、临床路径缺少临床路径实施目录，实施方案、缺少临床路径管理分析表6、新成立科室科室质量控制小组活动记录无内容整改措施：1、学习核心制度并落实2、尽快完善科室材料普外二科：1、10月26日夜班交班简单2、科室上报的医疗安全不良时间要打印并存放档案盒，科室要有整改意见3、部分疑难危重病历讨论记录内容过于简单，主持人未签字4、病历号1451553上级医师签字不及时5、临床路径有制度、有实施方案、有管理分析6、科室质控小组有内容、有分析及整改7、临床路径无临床路径实施文本，部分临床路劲病种入组率偏低8、科室质控小组人员名单及架构图需要更新整改措施;1加强核心制度学习并落实，2、与个人绩效挂钩，加强学习整改，不在出现类似问题3、及时更细人员名单4、补充临床路径文本普外一科：1、危急值报告符合规定2、10月23日夜班交班人员未签字3、病历号：1452889，无病情发布会4、病历号：1452889，患者评估报告内容填写不全5、术前讨论内容充实6、死亡病例有讨论记录7、科室质控小组活动人员名单需要更新，小组