张连阳教授-中国创伤救治培训-提升创伤救治能力的基石

中国创伤救治培训-提升能力的基石张连阳1，白祥军2，张茂31中国人民解放军陆军特色医学中心2华中科技大学同济医学院同济医院3浙江大学医学院附属第二医院2018-11-042020/8/15第三军医大学全军战创伤中心2中国国家安全生产监督管理总局国际交流合作中心交通运输部交通国际合作事务中心德国机动车监督协会（DEKRA）编撰发布《道路交通运输安全发展报告（2017）》交通事故死亡人数中国最多，美国其次2020/8/15第三军医大学全军战创伤中心32006~2015年世界部分主要国家道路交通事故死亡人数2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年德国5091494944774152364840093600333933773459西班牙4104382331002714247820601903168016881689法国4703462042754273399239633653326833843461意大利5669513147254237409038603753340133813419荷兰730709677644537546562570570621英国3298305926452337190519601802177018541804美国42708412593742333883329993247933782328943267535092日本6403578251974968492246634411437341134859韩国6327616658705838550552295392509247624621中国894558164973484677596522562387599975853958523580222020/8/15第三军医大学全军战创伤中心42006~2015年世界部分主要国家道路交通事故万车死亡率2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年德国0.930.890.810.800.700.760.670.610.610.62西班牙1.441.331.000.820.740.620.570.510.510.51法国1.251.221.131.070.990.980.860.770.80-意大利1.311.211.180.830.800.750.730.660.65-荷兰0.840.790.750.740.650.660.640.560.610.61英国0.950.920.740.670.540.560.510.490.490.48美国1.701.601.441.311.281.231.261.221.211.25日本0.690.630.650.640.590.570.530.540.50.53韩国3.203.102.932.862.642.442.462.272.132.0中国6.165.104.333.633.152.782.502.342.222.08交通事故万车死亡率中国最高，其次是韩国、美国创伤需要系统管理，以最大限度地改善预后并减少损伤漏诊的风险在武装冲突以外的地区，穿入伤致死在全球创伤性死亡中占所占的比例少于15%，火器伤普遍经验不足50%创伤死于CNS损伤，30%死于致命性失血，大多数死于现场或抵达创伤中心后4h，时效性要求高指定的创伤中心(designatedtraumacenter)死亡或并发症率低，流程、经验重要救治中失误或不当沟通失误观察失误人员问题成员冲突足够的经过系统培训的成员是减少失误的基石创伤培训的成功范本美国外科学会创伤分会“高级创伤生命支持”(advancedtraumalifesupport，ATLS)(1978年)国际初级创伤救治委员会“初级创伤救治培训”(primarytraumacare，PTC)(2004年)面向医师和其他高级从业者在严重创伤初始治疗阶段提供了基础的必需的信息和技能支持提供可供创伤小组所有成员使用的“语言”•MohammadA，etal.WorldJSurg2014，38:322–329.•孙晓宇，等.中国医疗管理科学，2014，4（3）：46-49.•AliJ,etal.JTrauma2003;54:835–41.ATLS改进了创伤治疗并有效减少死亡ATLS认证是必备资质,全球超过200万医师取得PTC在56个国家和地区推广，最有影响力继续医学教育项目之一中国PTC于2010.09-2013.06，1053班，培训5300家21479人，2013.06，有医院2.4万家，基层医疗卫生机构92.1万个•PrehospitalTraumaLifeSupport，PHTLS•InternationalTraumaLifeSupport，ITLS院前人员•TransportNurseAdvancedTraumaCourse，TNATC飞行护士•TraumaNursingCoreCourse，TNCC™•AdvancedTraumaCareforNurses，ATCN急救创伤护士•高级创伤手术®（ATOM®）•创伤解剖高级手术技巧®（ASSET®）课程高级课程培训重要批量伤员少见严重创伤少见时效性要求高创伤体系应包括一个全面的创伤救治的固定课程确定•2015年5月30日•西安首次年会期间,付小兵、陆树良、张连阳等向杨民常务副会长、李明霞主任汇报决定成形•张连阳、白祥军、张茂教授团队为主•2015-6-27咸宁、2015-9-20银川和2016-7-2宜昌3次会议和多次email交流启动•2016年7月22日，在西宁青海大学附属医院举办CTCT-青海站•启动仪式•中国医师协会援青项目理论授课14堂创伤紧急手术典型案例讨论教学4节，10～14个问题电视教学片3部工作坊3个模块ABC模块-费军、孙士锦、谭浩、许永安等主持伤情评估模块-赵小纲、巴立、许永安等主持VSD模块-白祥军、易成腊、郭庆山、李阳等主持注重非技术能力非技术能力(non—technicalskill，NTS)指人际沟通、协调、领导、情景意识、决策等方面的技能许多医疗差错成因不是技术能力，而是NTS缺陷NTS强调团队协作讨论教学训练沟通全程强化共同理念Workshop小组实操KemperPF，etal.Developmentandreliabilityoftheexplicitprofessionaloralcommunicationobservationtooltoquantifytheuseofnon-technicalskillsinhealthcare．BMJQualSaf，2013，22(7)：586-595．张连阳．论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志，201L，27(5)：385—387．创新教学方法充分调动学员主动性理论授课与实用技能训练穿插增设电教片环节启发、辅助学员，传递跨学科知识MohammadA，etal．Educationalandclinicalimpactofadvancedtraumalifesupportcourses:asystematicreview.WorldJSurg.2014,38(2):322-329Abu-ZidanFM，etal．Factorsaffectingsuccessrateofadvancedtraumalifesupporl(ATLS)conrses．WorldJSurg，2014，38(6)：1405-1410BerkenstadtH，etal．Trainingintraumamanagement：theroleofsimulation—basedmedicaleducation．AnesthesiolClin，2013，31(1)：167-177标准化实施传播安全、规范、高效的救治理念和技能Abu-ZidanFM，etal.WorldJSurg，2014，38:1405–1410.主体内容不变课件形式一致着装胸牌统一构建可持续机制借力全国创伤救治中心高速发展势头，依托承办单位区域影响建立财政支持和收费制度坚持3个有限原则自主知识产权学员60人以内讲师4-5人时间1.5d坚持打造精品基于ATLS、PTC及国内多个项目经验，秉承开放式理念，博采众长结合我国创伤救治现状，院内为主，推进创伤中心建设，契和国情项目自身形成持续改进的PDCA闭环结构Do执行Check检查Action行动Plan计划课前课后讲师会务教材2020/8/15第三军医大学全军战创伤中心21CTCT站在巨人的肩膀上刚刚破土而出CTCTCTCT为中国创伤救治提供首个标准化培训课程主体内容不变课程安排一致讲师授课统一ATLSCTCT成体系，重基础，标准化，团队协作40年2年必备资质部分省必备资质院内院前聚焦院内从事创伤救治外科操作创伤从业为主，兼顾急诊、外科和重症手术与重症并重重技术，各类创伤处置改观念，创伤体系、评分2.5d1.5d（11h）授课和实操各50%授课28%，讨论和实操各26%站在ATLS肩膀上的CTCT？CTCT进展较快原因满足需求生逢其时精品公益志同道合赵小纲，李占飞，高伟，都定元，姚元章，许永安，孙士锦，李子龙，邓进，徐峰首批10佳优秀讲师70名讲师从事创伤救治高年资主治全面理解CTCT热心培训，能力强学员60人以内讲师4-5人时间1.5dCTCT教材CTCT讲师撰写，紧扣三基，推荐书目配套，按课程安排分26章简明凝练，知识点和常见错误第24章损害控制性剖腹术-10个知识点1.DC定义2.DC目的3.DCL分3步4.大多数严重腹部创伤不需要DCL5.第一阶段简明手术包括5个步骤6.第二阶段7.第三阶段8.选择正中切口9.填塞包括复苏性填塞和治疗性填塞10.核心是贯穿于围手术期的针对致命性三联征的复苏措施第一阶段初次手术立即用最简单手术方法控制出血和污染第二阶段重症监护纠正低体温、酸中毒和凝血功能障碍，呼吸支持第三阶段再次手术实施确定性手术控制出血探查控制污染确定性填塞暂时性关腹第24章损害控制性剖腹术-表、图表24-1DCL适应证全身情况腹部创伤情况估计失血量4L严重钝性伤或多处穿透伤，血流动力学不稳定收缩压70mmHg凝血功能障碍体温35℃严重脏器损伤，伴腹腔内或腹膜后大血管损伤pH7.3或碱缺失8严重肝及肝周血管伤、骨盆血肿破裂等乳酸5mmol/L输血量10u严重脏器损伤，如严重胰十二指肠伤等估计手术时间90min手术室内血液置换4L腹部创伤为主的多发伤，损伤严重度计分（injuryseverityscore，ISS）≥25所有手术室内液体置换10L图24-1DCL通常采用腹部正中切口图24-2血管损伤后取栓及暂时性血管桥接图24-3小肠和右半结肠破裂后用自动缝合器快速订合破裂的肠管控制污染图24-4按压法、填塞对肝脏进行压迫止血图24-5负压封闭引流辅助的暂时性腹腔关闭（开放腹腔）第24章损害控制性剖腹术-5个常见错误1.追求“主观完美”的外科英雄主义，手术时间过长，使患者深陷“致命性三联征”，导致死亡率增加2.不主动实施DCL，不恰当地实施保脾手术、清创性肝切除手术等，增加了紧急救命手术中的出血量3.缺乏贯穿救治全过程的防治低体温的认识，用室温的水冲洗腹腔，手术耗时数小时，术中没有监测体温等4.没有认识到尽快控制出血、减少失血量是防治凝血功能障碍的基石，对于活动性出血患者一味强调纠正凝血功能后再手术，错失机会5.未充分认识血液制品输注同样具有“止血”作用，对于存在凝血功能障碍的患者未及时输注血浆、血小板和冷沉淀等出版教材后的CTCT2.0聚焦要点强化实操互动增效精敲课件经典视频决胜现场依托各省扩大传播范围乘创伤中心建设东风依托省专家扩大广度、深度22省，66站，4500人2020/8/15第三军医大学全军战创伤中心30THANKYOUEmail:[e-mail]提升团队能力创伤中心搭建学科平台创伤体系实现跨越