质量管理工具讲座13-7-26季[1]

医院质量管理工具在评审评价中的应用季国忠•医疗质量万里行•大型医院巡查•三好一满意•临床重点专科评价标准•等级医院评价标准等等如何用-------平时？创建？检查？各种评价标准？品质管理的保障机制（台湾）——建立“四大支柱”体系。卓越领导是关键（大力推行），顾客导向是目标（满意的服务），持续改进是手段（质控、评鉴），全员参与是动力（对员工、病人的教育培训并积极参与）。第一部分三级综合医院评审标准---第四章医疗质量安全管理与持续改进章项目基本要求主要内容与评审点核心条款款ABC第一章坚持医院公益性33(31)35(33)1023535354第二章医院服务34(33)39(38)1173939395第三章患者安全2526782626264第四章医疗质量安全管理与持续改进164(163)384(379)114938438438428(27)第五章护理管理与质量持续改进3054(53)1635454544(2)第六章医院管理63(60)113(107)3391131131136合计349(342)651(636)194765165165151(48)卫生厅第一章至第六章各章节的条款核心标准（重点）为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!医院评审标准“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：–各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款–对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全–加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等医院评审标准每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果–A-优秀：持续改进后有成效–B-良好：有监管、检查结果–C-合格：能有效执行–D-不合格：仅有制度、规章、流程–E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目医院评审目标•提升医院管理水平—资源效益最大化•提高医院信誉•公众认同—医院质量、安全保证•同行认同—规范技术能力、同质化服务•政府认同—社会效益最大化、全民健康•寻找（科学）可持续发展潜力第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进医院（科室）质量管理的现状质量管理取得的成绩医疗质量明显提高医疗业务指标持续好转医疗技术水平不断提高医疗质控体系渐趋完善医疗质量管理逐步信息化医院（科室）质量管理的现状存在的问题科室质量管理组织不健全活动不规范科主任重技术轻管理质量管理标准化程度不高执行力不够质量管理队伍管理水平及手段信息化程度不高28条核心标准（★）评价医院层面管理标准（8条）：•医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2；•住院诊疗管理与持续改进4.5.7.4；4.5.7.5•手术质量管理与持续改进：4.6.8.2；4.6.8.3•病历（案）管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2评价科室层面管理标准（20条）•麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2•急诊管理与持续改进：4.8.4.3•重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2;4.9.2.1•药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2•输血管理与持续改进4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；•医院感染管理与持续改进：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3考核重点–质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等–是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境–管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性–管理是否有效果——局部、整体考核方法–标准之间有重复，多个角度印证–从科室或病人切入，通过设计的流程既检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性–部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性4-1质量与安全管理组织•4-1-1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责4-2-5-1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作各项指标符合要求：C1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具符合“C”，并：B1、医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明符合“B”，并：A1、对落实情况进行追踪与评价2、医院管理工作有持续改进第二部分如何评价?评价步骤•自评（书面评价，A说明;(基线调查)D整改措施）•现场评价（资料准备）•指标评价（医疗信息统计评价，平时及现场）•社会评价（第三方，平时及现场）现场资料•组织管理结构图•病区示意图•医院执业许可•住院病人一览表•当天手术安排表（住院和门诊）•医院管理、质量监控、计划等资料•各级主管部门检查的整改意见落实及效果标准、有序、共识的文档管理•文档排序标准化•文件装订标准化•快速查询目录相关管理委员会及机构•医院质量与安全管理委员会•医疗质量与安全管理委员会•伦理委员会•药事管理与药物治疗学委员会•医院感染管理委员会•病案管理委员会•输血管理委员会•护理质量管理委员会•临床路径管理委员会•医学装备委员会•后勤保障管理组织机构•院信息化领导机构等等科室质量监控指标医院质量监测系统（HQMS）建设了解和适应新的评审方法查阅资料、调查访谈、实地访视、抽查考核个案追踪（IndividualTracer）系统追踪（SystemTracer）评档CB(5分)A(5分)综合评判+案例追踪+定点检查评审期前、评审期、评审期后举例：医院质量管理有否案例分析——有N个分析——找财务，赔偿付款单全拿出看——共N+n例，为什么只分析N例——另外n例没分析——责任问题/管理问题——分析后改进措施——效果举例：化疗药物的病人病区开始：病历记录----医嘱----方案----适应症----药品管理----领取-----使用----反应？----效果？抗菌素使用/自备药管理等等举例：投诉管理院级主管部门（负责人）多少投诉？——有没有汇总——质量安全/服务/价格/医生/护士/行政/后勤——主要问题——如何改进——落实措施——效果？职能部门和科室负责人重视•计划、落实、分析、汇总、考核•再改进-----再提高•闭环式管理•掌握质量管理的方法、手段并运用？•你的管理工作的轨迹（可追溯）？•以前检查存在问题整改情况第七章中的相关指标提醒•重内容而非形式如：灾害脆弱性分析与应急管理：分析、报告、改进、预案等一个（全面）？几个？如：不良事件报告：数量/质量/内容/改进评审对病案的要求与准备（一）准备病历的时间范围•评审前三年内的全部出院病历，以及评审期间在院的全部病历（二）准备病历的方法•采取分组、分类、分项的方式准备第三部分评价方法与工具经典管理（品管）理论Teigenbaum（费根保姆）：由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）：组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。质量管理的方法与工具持续质量管理（CQI）全面质量管理（TQC）品管圈（QCC）管理循环、质量环（PDCA）根本原因分析（RCA）潜在失效模式和后果分析（FMEA）灾害脆弱性评估（HVA）灾害严重度评估（SAC）引入循征医学理念（EBM）发展临床路径管理(CP)追踪方法学医院评价（TMHA）PDCA循环常用质量改进工具1.检查表（Worksheet)2.鱼骨图（因果图Cause-Effectdiagram)3.控制图（ControlChart）4.排列图（Pareto)5.散布图(Scatter)6.直方图（Histogram)7.分层法(Stratification)质量是检查出来的质量是做出来的质量是保证出来的质量是管理出来的质量是习惯出来的QCTQCTQATQM质量的发展阶段管理工具使用情况是否使用院-科两级质控组织、有效地监测指标解决实际问题数据采集、工具选择、问题整合、提出建议取得效果管理效果判断，找到持续改进点医院信息系统、质量监控支持程度患者、员工满意度信息分析能力和问题排序◎管理工具与医院文化◎管理工具与医院战略◎管理工具与医院创新医院评价与管理工具分类硬体类（器物工具——HIS、PACS、HRP等）软体类（非器物工具—MT、RCA、QCC、FMEA）医院评价与安全及质量改进工具•追踪方法学（TraceMethodology，TM）:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患。•根本原因分析（RootCauseAnalysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因（真因）。•品管圈（QCC）：是安全与质量持续改进之利器。追踪方法学医院评审评价与医疗安全全球性“医疗安全”警讯与挑战！！！TMHA理论与应用追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后。评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法学的目标•评估组织系统，而非单一部门•评估医院内的团队协作•深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境卫生部医管司追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。–进入PDCA循环。•在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，PriorityFocusProcess，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。•追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。•上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。•评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。•灵活性是追踪过程