重症患者早期肠内营养(模板)PPT幻灯片

1重症患者早期肠内营养2目录1.重症病人的肠道功能与营养支持2.早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策3NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、入住ICU病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计4MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查法国的一个多中心研究几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16%的病人表现为便秘5重症病人胃肠功能障碍——原因低灌注（休克、脓毒症）机械通气炎症因子高血糖电解质紊乱:低钾血症、低镁血症疾病本身：MODS,严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚6重症病人胃肠功能障碍——后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS“肠－肝－循环”假说“肠－淋巴－胸导管－循环”假说7重症病人胃肠功能障碍——治疗黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67及早处理！1.调整内稳态，循环与氧供2.最佳的营养支持3.维护肠粘膜屏障5.重建肠道的连续性4.治疗原发疾病6.小肠移植8危重病人营养支持方式：肠内还是肠外外科重症病人：80%可耐受TEN10%可接受混合形式EN+PN10%无法耐受EN，只能TPN.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）9肠外营养vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.10肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.-9%-4%-30%0%-50%-40%-30%-20%-10%0%死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)11肠外营养vs.肠内营养：住院时间肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院时间12肠外营养vs.肠内营养：生存率相当生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.13目录1.重症病人的肠道功能与营养支持2.早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策14早期肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.-50%-67%-67%-52%-33%-67%-100%-80%-60%-40%-20%0%Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)15早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.16早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.17早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.18一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–2719EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–2720EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–2721早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－176122早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。过度喂养：供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。急性应急期热量供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级)如果7～10d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－176123顾虑肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学未稳定24忘记肠鸣音在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养1、成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－17612、25重症病人营养支持途径•鼻胃管•鼻空肠管•经皮内镜下胃造口（,PEG)•经皮内镜下空肠造口术（PEJ）•术中空肠造口•经肠瘘口等26重症病人营养支持途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)27早期空肠喂养改善SAP的临床结局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响28早期开始DJF直接影响患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P0.0529及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始