脑小血管病与认知障碍PPT课件

脑小血管疾病与认知障碍单纯脑白质病变健康个体体检时却发现腔隙性梗死，梗死范围直径不会超过15mm，且不在关键部位，故而没有明显症状1脑白质疏松，尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺血性改变2脑微出血，出血很小，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现3临床中，经常遇到下面的情况吗？单纯腔隙性梗死复杂腔隙性梗死腔隙性梗死伴随脑白质病变病例报告脑微出血临床中，您经常遇到下面的情况吗？临床表现一过性症状：头晕、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木等皮层功能受损情感改变：记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降抑郁、焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊《世界卒中日宣言》——第六届世界卒中联合大会Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害中国卒中杂志.2006;1(11):757.WorldStrokeDay2008“LittleStrokes,BigTrouble”VladimirHachinski,MD,DSc,Editor-in-Chief2008年世界卒中日主题：“小卒中，大麻烦”Stroke主编Hachinski教授解析一个不能忽略的问题全球关注度日益增加……6提纲脑小血管病分型、危害和机制脑小血管病临床表现和影像脑小血管病和认知障碍脑小血管病所致认知障碍的治疗•CSV指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40-20μm）、毛细血管及小静脉•CSV构成了脑组织血供基本单位•CSV占脑血管绝大部分•随人口老龄化加速及脑血管疾病危险因素高发，CSVD发病日益增多脑小血管占脑血管绝大部分脑小血管病诊治专家共识组.中华内科杂志.2013,10;52(10):893-896.CSV，Cerebralsmallvessels，脑小血管；CSVD，Cerebralsmallvesseldisease，脑小血管疾病脑小血管临床定义及分型临床定义：指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征临床分型：腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.脑微出血和微梗死腔隙性脑梗死皮质下白质病变脑小血管病的危险因素ØstergaardL,etal.JCerebBloodFlowMetab.2016Feb;36(2):302-25.•年龄、高血压和高Hcy是众多研究公认的脑小血管病的危险因素年龄增长脑小静脉减少或胶原变性、脑小动脉迂曲变形，脑血流量减少高血压长期高血压可引起脑内微小动脉透明变性、微动脉瘤和动脉中层退变高Hcy可导致血管内皮功能障碍，从而促使CSVD形成动脉硬化可能与CSVD的机制之一，血管内皮细胞功能紊乱相关高Hcy，Hyperhomocysteinemia，高同型半胱氨酸血症其他因素性别差异、糖尿病、血脂、尿酸、碱性磷酸酶、遗传因素及吸烟等脑小血管病发病率随年龄增长而升高SmithEE,etal.AnnNeurol.2015Feb;77(2):251-61.PURE研究二次分析：研究对PURE研究纳入的803例40-75岁人群的无症状性脑梗死和脑微出血发病率，脑白质体积、步态及认知功能进行评估。CSVD发病率随年龄增加而升高发病率（%）MoCA，MontrealCognitiveAssessment，蒙特利尔认知评估量表（MoCA≥26为认知正常）年龄（岁）腔隙性脑梗死占首发卒中患者42.3%卒中复发是其主要死亡风险因素WuB,etal.CerebrovascDis.2010Jan;29(2):181-7.前瞻性随访研究：纳入3905例1个月内首发卒中的中国患者，分别在30、90、180天及1年时随访，评估其卒中病因、风险因素、死亡率。LI，lacunarinfarction，腔隙性脑梗死；NLI，nonlacunarinfarction，非腔隙性脑梗死；NIHSS，NationalInstituteofHealthstrokescale，卒中量表42.3%腔隙性脑梗死导致的首发卒中患者比例LI患者比例（%）卒中复发是腔隙性脑梗死患者主要死亡风险因素死亡因素36.9%11.5%16.6%35.0%0%10%20%30%40%卒中复发感染心血管事件不确定因素患者比例（%）脑微出血明显增加卒中风险93%AkoudadS,etal.Circulation.2015Aug11;132(6):509-16.队列研究：纳入4759例参与者，通过MRI检测CMB，评估CMB对卒中发生的影响。CMB，CerebralMicrobleeds，脑微出血；CAA，cerebralamyloidangiopathy，大脑淀粉样血管病变无卒中生存率≥2次CMB的患者无卒中生存率明显降低随访时间（年）***：与无CMB相比，p0.00111.933.351.30.51.01.52.02.53.03.54.0无CMB所有CMB非CAA-CMBCAA-CMBHRCMB明显增加卒中风险93%且非CAA-CMB增加超过3倍卒中风险p0.001P=0.004RUNDMC研究：脑小血管病发生明显增加全因死亡率vanderHolstHM,etal.JAMANeurol.2016Apr;73(4)402-9.RUNDMC研究（TheRadboudUniversityNijmegenDiffusiontensorandMagneticresonanceimagingCohort）：前瞻性单中心队列研究纳入503例CVSD患者（50-85岁），首要终点为8年全因死亡率，旨在评估CSVD患者的死亡率与死亡风险因素。死亡率（%）脑白质高信号明显增加全因死亡率P＜0.001最高组最低组第2组第3组分组：按脑白质信号由低至高四等分分组P值为最低组vs.最高组年腔隙性梗死明显增加全因死亡率死亡率（%）P＜0.001发生未发生年P=0.03CMB明显增加全因死亡率死亡率（%）发生未发生年脑小血管病占全球卒中病因20%是认知障碍与痴呆的常见病因脑小血管病病也是认知障碍与痴呆的最常见病因（如VaD和AD）CaiZ,etal.ClinIntervAging.2015Oct23;10:1695-704.全球平均每5例卒中患者，就有1例是脑小血管病所致血管危险因素（高血压、冠状动脉疾病、糖尿病及高血脂）CSVD年龄增长ADAD，alzheimer‘sdisease，阿兹海默症脑小血管病诊治专家共识组.中华内科杂志.2013,10;52(10):893-896.腔隙性脑梗死复发易导致认知障碍多次复发认知障碍患者比例更高ArboixA,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2007Dec;78(12):1392-4.系列病例分析：纳入733例首发LI患者，对患者LI复发率、MMSE评分进行评估，探究LI复发以及对认知功能的影响。MMSE，theMini-MentalStateExamination，简易精神量表LI多次复发LI首次复发随访3年，13.8%患者出现首次复发2.7%出现多次复发13.8%2.7%患者比例（%）16%40%0%10%20%30%40%50%LI首次复发LI多次复发MMSE＜24的患者比例（%）40%多次复发患者和16%首次复发患者MMSE＜24，出现认知障碍脑小血管病导致患者执行功能与情景记忆明显下降11.LawrenceAJ,etal.PLoSOne.2015Aug14;10(8):e0135523.前瞻性SCANS研究（StGeorge’sCognitionAndNeuroimaginginStrokestudy）：纳入121例发生过腔隙性脑梗死或脑白质疏松的患者，并进行36个月随访，评估患者基线及终点时的工作记忆、长时记忆（情景记忆）、加工速度及执行能力。0.062-0.090.43-0.021-0.035-0.029-0.100.10.20.30.40.5情景记忆执行功能卒中预后工作记忆加工速度总体认知功能评分量表-年均差值P=0.02P＜0.007P＜6x10-9CSVD患者较基线时卒中预后不佳，执行功能、情景记忆明显下降，认知功能受损血管破裂脑小血管病的发病机制危险因素遗传因素CSV平滑肌细胞丢失管壁增厚管腔狭窄微动脉瘤形成淀粉样沉淀管壁破坏血流减少自动调节功能受损血脑屏障破坏4.PantoniL.LancetNeurol.2010Jul;9(7):689-701.（散发性）（遗传性）胶质细胞凋亡（少突）急性局部严重缺血慢性、弥漫性皮质下缺血脑白质损害腔隙性脑梗死微出血大出血炎性细胞侵润病因血管损伤脑实质损伤18提纲脑小血管病分型、危害和机制脑小血管病临床表现和影像脑小血管病和认知障碍脑小血管病所致认知障碍的治疗PantoniL.LancetNeurol.2010Jul;9(7):689-701.脑小血管病各时期的临床表现初期中期晚期认知表现轻度障碍（如执行能力、注意力、位置移动能力等），仅能通过认知测试检测发现临床明显认知减退，尚未达痴呆程度（血管性皮质下轻度认知损伤表现）痴呆伴记忆力减退（皮质下血管性痴呆）情绪抑郁症状抑郁症未评估括约肌功能正常至出现紧迫感尿失禁发作完全尿失禁，有时伴有大便失禁步态正常至步态缓慢、步态不稳步态失调*卧床不起假性延髓体征不存在咽下困难、构音困难、强哭强笑严重咽下困难（需PEG）不自然或难以理解的语言日常生活能力生活独立，可能出现轻微日常器械使用困难功能性损伤，可观察的器械使用困难及可能出现基础日常生活困难完全失去自主生活能力中国脑小血管病诊治共识：诊断1.影像学检查头颅CTMRI彩色眼底照相2.血压与脑血流检查升高的动脉收缩压和舒张压均是CSVD发生发展的独立危险因素2.中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.头颅CT&彩色眼底照相彩色眼底照相：•视网膜中央动脉是唯一可直接观察到的脑小动脉•视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，可了解CSV硬化病情•对CSVD患者进行常规视网膜动脉评价具有重要意义头颅CT：CT检査对闹小血管病的诊断敏感性和特异性均低，故不推荐作为首选检査2.中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.血压与脑血流检查•每次就诊均应进行血压检查•但目前尚无理想的血压波动范围•控制收缩压和舒张压•控制访视间血压变异，血压变异性增大是CMB的独立危险因素•脑血流自动调节能力直立倾斜试验是目前国内外最常用的方法之一•检查设备：可由平卧位自由升降至700倾斜角度的平台可连续记录每搏血压及心率的血压监测仪可连续监测双侧MCA血流速度的TCD设备2.中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具MRI,尤其是白质高信号（WMH）和弥散张量成像（DTI）是敏感度最高的探测信号，较认知功能检测更明显，可用于探测SVD的进展中华医学会神经病学分会,等.中华神经科杂志.2015,48(10):838-844.WardlawJM,etal.LancetNeurol2013;12:822-38.腔隙（Lacuneofpresumedvascularorigin）3-15mm直径的，圆形或卵圆形，皮层下，充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号），源于既往的穿动脉分布区急性皮层下小梗死或出血脑小血管病影像改变的名称及定义新发皮层下小梗死（Recentsmallsubcort